Энциклопедия клинического акушерства

Дрангой Марина Геннадиевна

III степень тяжести

Характеризуется самым тяжелым течением. Дискоординация родовой деятельности в этом случае отличается тотальным и длительным спазмом круговой мускулатуры не только шейки, нижнего сегмента, тела и трубных углов матки, но и влагалища. В конечном итоге, вследствие того что порог возбуждения одних клеток высокий, а других – очень низкий, родовая деятельность замедляется и останавливается.

Лечение

Для решения вопроса о тактике лечения и ведения больной с дискоординацией родовой

деятельности важны многие моменты, в том числе и неблагоприятные для исхода родов факторы. К ним относят поздний и юный возраст, отягощенный акушерско-гинекологический анамнез, наличие какого-либо тяжелого экстрагенитального заболевания, развитие дискоординации схваток в самом начале родов, гестоз, узкий таз, переношенную беременность, несвоевременное излитие околоплодных вод, нарушение биомеханизма родов, хроническую гипоксию плода и его крупные размеры.

При всех перечисленных факторах целесообразно избрать метод родоразрешения путем операции кесарева сечения без попытки проведения корригирующей терапии.

В других случаях нужно помнить, что при дискоординированной родовой деятельности ни в коем случае не применяется родостимуляция окситоцином или простагландинами.

Лечение в первую очередь заключается в применении обезболивающих и спазмолитических препаратов, а также токолитиков (бета-миметиков) или эпидуральной анестезии.

В течение всего первого периода родов вводятся спазмолитические препараты (ношпа, баралгин), холинолитики (дипрофен, ганглерон) и обезболивающие препараты (промедол, морфиноподобные препараты). Применение спазмолитиков начинают с латентной фазы родов и заканчивают после рождения плода. Для подготовки родовых путей применяются эстрогены (60 тыс. МЕ два раза в сутки) с витаминами (аскорбиновая кислота, В, Е и А) и глюкозой (40%-ной – 20,0 или 40,0 мл) для профилактики гипоксии плода.

Вводятся также бета-миметики (партусистен, алупент, гинипрал) на растворе глюкозы (300 мл 5%-ного раствора). Введение препарата прекращают спустя 30 мин после полного прекращения родовой деятельности.

Для улучшения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока применяют эуфиллин, трентал, глюкозо-новокаиновую смесь и т. д. При этом постоянно ведется кардиомониторный контроль состояния плода.

В дальнейшем, во втором периоде родов, проводят рассечение промежности, чтобы уменьшить механическое воздействие на головку плода, а также медикаментозную профилактику кровотечения (введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл в одном шприце).

Вышеуказанные методы лечения применяют при первой степени тяжести дискоординации родовой деятельности.

При второй степени тяжести целесообразными являются применение эпидуральной анестезии, лечебного наркоза и повторное введение седуксена и фентанила для прекращения родовой деятельности. В дальнейшем роды могут пойти нормально, однако, если этого не произошло, выполняется оперативное родоразрешение.

При третьей степени тяжести находят свое применение все методы, используемые выше, однако вероятность дальнейшего возобновления родовой деятельности намного меньше. Как правило, таких женщин родоразрешают оперативным путем.

Быстрые и стремительные роды

В основном при определении быстрых или стремительных родов разделения

этих понятий не делается. Но условно к стремительным родам относят роды продолжительностью до 3 ч, а к быстрым – роды продолжительностью 4–5 ч.

Течение таких родов характеризуется повышенной возбудимостью миометрия, высокой частотой схваток (более 5 за 10 мин).

Роды, протекающие таким образом, очень опасны для здоровья как матери (велик риск травматизации и кровотечений), так и для плода.

Очень редко встречаются роды быстрые и безболезненные, которые нередко происходят вне дома, буквально на улице, и, как правило, у женщины при активном поведении и стоя.

Также такие роды возможны при низком сопротивлении перешейка и шейки матки, что чаще всего обусловлено истмико-цервикальной недостаточностью.

Наиболее неблагоприятно протекают роды при изначально нормальном их течении тогда, когда отмечается только быстрое изгнание плода. Сущность таких родов заключается в нарушении физиологического соотношения процессов раскрытия шейки матки и продвижения плода. Нередко такой вариант течения родового акта связан с применением родостимулирующих препаратов.

Следующим вариантом такого течения родов могут послужить роды при гипертонической дисфункции сократительной деятельности матки. При них схватки имеют спастический характер, а время расслабления миометрия укорочено. Таким образом, одна схватка наслаивается на другую.

Основные причины, приводящие к такой родовой деятельности, различны, например чрезмерное воздействие на миометрий биологически активных веществ, медиаторов вегетативной нервной системы (адреналина и норадреналина). Большая роль отводится также возможному чрезмерному выделению эндогенного окситоцина. Также причинами могут стать недоразвитие или аномалии развития плода, одномоментное самопроизвольное излитие большого количества околоплодных вод при многоводии. Частой причиной становится чрезмерное и необоснованное применение родостимулирующих препаратов.

Факторы риска, способствующие возникновению стремительных родов, следующие: большое количество родов в анамнезе, истмико-цервикальная недостаточность, наличие предыдущих быстрых родов, обширный таз или маленький плод, вегетоневрозы.

Лечение

Основным моментом в этой ситуации является немедленная релаксация миометрия, а при проведении родостимуляции – немедленное ее прекращение.

Для расслабления миометрия применяются бета-миметики (гинипрал, партусистен), в некоторых случаях такое течение родового акта можно остановить только применением общего обезболивания (наркоза). Помимо расслабления миометрия, токолитики улучшают маточно-плацентарный кровоток и содержание кислорода в крови плода.

Следует отметить, что полного прекращения родовой деятельности добиваться не нужно, достаточно лишь снизить возбудимость миометрия и нормализовать тонус матки, уменьшить частоту схваток, увеличить диастолу между ними.

Важным моментом при ведении родов с таким течением является профилактика кровотечений, особенно гипотонического (атонического), для чего вводятся метилэргометрин (1 мл сразу после изгнания плода) и витаминно-энергетический комплекс для поддержания сил матери и профилактики гипоксии плода.