Энциклопедия клинического акушерства
Шрифт:
Нередко предлежание плаценты сопровождается косым или поперечным положением плода, тазовым предлежанием, слабостью родовой деятельности, нарушением течения последового периода, эмболией околоплодными водами и тромбоэмболией, восходящей инфекцией. Во многом появление вышеуказанных осложнений связано со снижением защитных сил организма из-за предшествующих кровотечений во время беременности. Поэтому такие женщины еще во время беременности получают постоянное курсовое поддерживающее лечение, собственно, также они нуждаются и в лечении после родоразрешения.
Диагностика
В большинстве случаев диагностика предлежания плаценты не представляет особых сложностей.
Первым, обращающим на себя внимание, моментом является наружный осмотр, определяющий при предлежании плаценты
Влагалищное исследование можно проводить только в достаточно оборудованном стационаре при развернутой операционной, так как внутреннее исследование может спровоцировать профузное кровотечение. Вагинальный осмотр при закрытом маточном зеве может только навести на мысль о предлежании, так как через своды влагалища иногда определяют тестоватость (губчатую ткань), пастозность в нижнем сегменте матки. При сглаживании шейки матки и раскрытии зева на 2–5 см удается прощупать губчатую ткань плаценты вместе с оболочками или без них. Сложнее все-таки поставить точный диагноз предлежания плаценты во II и начале III триместра беременности, что связано с возможностью возникновения кровотечения в это время с преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты.
В диагностике предлежания плаценты наиболее информативным является метод ультразвукового сканирования, точно определяющего место расположения плаценты и степень ее зрелости.
Лечение
Лечение и ведение таких женщин на настоящий момент четко выработаны. Эти женщины нуждаются в тщательном наблюдении в течение всей беременности в условиях стационара. Однако не нужно исключать индивидуальную клиническую картину и сопутствующие заболевания женщины, что накладывает индивидуальный подход к тактике лечения женщины.
Выбор того или иного метода терапии во многом зависит от ряда обстоятельств:
1) времени возникновения кровотечения (во время беременности, в первом периоде родов);
2) уровня кровопотери;
3) общего состояния беременной (роженицы);
4) состояния родовых путей (степень раскрытия маточного зева);
5) срока беременности;
6) положения плода и его состояния.
При незначительных кровянистых выделениях необходим постельный режим, препараты, снижающие сократительную способность матки: магнезия, алупент, бриканил, гинипрал и др.
Если имеет место анемия, то даже при незначительных кровотечениях проводится кровезамещающая терапия (донорская кровь, железосодержащие препараты, плазма, эритромасса и др.). С целью профилактики гипоксии плода проводится комплекс специальной терапии (эуфиллин, курантил, витамины В, интеркордин, глюкоза, аскорбиновая кислота, кокарбоксилаза, актовегин, реополиглюкин и др.). При возникновении кровотечения в сроке свыше 28 недель целесообразно проведение профилактики дистресс-синдрома у плода (возникает при преждевременном рождении плода, когда легкие не подготовлены для расправления и нормального функционирования) гидрокортизоном или дексаметазоном.
Если у беременной имеются сглаженная шейка и раскрытие маточного зева на 3–4 см, в зеве определяются плацентарная ткань и оболочки, т. е. диагностируется частичное предлежание, головка предлежит к входу в малый таз, то для остановки кровотечения можно вскрыть околоплодный пузырь. Кровотечение останавливается вследствие того, что головка очень быстро опускается во вход (или полость) малого таза и прижимает кровоточащие сосуды. Тем не менее головка не всегда опускается из-за слабости родовой деятельности и глубокой недоношенности плода. В таком случае кровотечение продолжается и после вскрытия плодных оболочек. Поэтому таким роженицам, помимо вскрытия плодного пузыря, необходимо ввести окситоцин (5 ЕД в 500 мл 5%-ного раствора глюкозы от 8–10 капель до 20–30 капель). В дальнейшем при продолжающемся кровотечении и отсутствии плотного прижатия головки целесообразно применить акушерские щипцы. Как правило, такой метод родоразрешения выполняется на мертвом плоде или отдельных случаях при живом плоде (при отсутствии условий для выполнения
Беременные с предлежанием плаценты до конца беременности находятся в стационаре под строгим наблюдением персонала. В случае появления выраженного кровотечения или часто повторяющихся незначительных кровянистых выделений целесообразно при любом сроке беременности произвести операцию кесарево сечение. Если же женщина с полным предлежанием плаценты доносила беременность до конца, то единственный способ родоразрешения – кесарево сечение в плановом порядке. Нежелательно планировать кесарево сечение в первый период родов, так как с началом родов значительно увеличивается риск развития профузного кровотечения, что в несколько раз ухудшает исход для матери и плода.
Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты
В норме плацента отделяется только после рождения плода. Если ее отделение происходит раньше (во время беременности, в I или II периоде родов), это называется преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты. Частота встречаемости данного состояния составляет от 0,05 % до 0,5 %.
Этиология и патогенез
К причинам возникновения преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты можно отнести механические факторы – травму живота, увеличение объема матки, а также быстрое опорожнение матки (при многоводии, многоплодии, крупном или гигантском плоде), короткость пуповины, запоздалый разрыв плодного пузыря, дистрофические изменения эндометрия. В настоящее время большое значение в возникновении преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты придают изменениям сосудов вследствие позднего токсикоза беременных, гипертонической болезни или заболевания почек. Механические и стрессовые факторы имеют определенное значение, особенно если сочетаются с указанной патологией. Многие авторы считают, что в основе пускового механизма преждевременной отслойки плаценты лежит иммунологический конфликт между материнским организмом и тканями фетоплацентарного комплекса, в результате чего наступает отторжение плаценты. Есть также мнение ряда авторов, что ведущим патогенетическим механизмом развития преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты является диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС-синдром).
Широко распространенное в предыдущие годы мнение о том, что преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты так же, как и вызвавшие ее поздние гестозы, является прерогативой первородящих женщин, в настоящее время изменилось. Отмечено возрастание частоты преждевременной отслойки именно у первородящих женщин, особенно с наличием экстрагенитальной патологии (тяжелыми заболеваниями сердечно-сосудистой системы, почек, печени и т. д.).
Клиника
Возникновение преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, как правило, острое. Различают легкие, средней тяжести и тяжелые формы преждевременной отслойки плаценты. Легкие формы не дают каких-либо болезненных ощущений и распознаются лишь после родов. Осмотр плаценты выявляет наличие на материнской поверхности плаценты небольшого, кратерообразного вдавления, заполненного темным сгустком.
При средней степени тяжести и тяжелых формах имеет место наличие болевого синдрома разной степени выраженности. Во время беременности или в родах появляется быстро усиливающаяся боль, первоначально локализующаяся в месте расположения плаценты и постепенно распространяющаяся на остальные отделы матки. Болевой синдром может быть выражен слабо, если отслойка плаценты начинается с ее края и кровь выходит наружу. Наибольший болевой эффект отмечается при отслойке от центра, когда образуется ретроплацентарная гематома (скопление крови между отслаивающейся плацентой и стенкой матки). Боль при преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты возникает из-за растяжения серозной оболочки матки из-за большого скопления в этом месте нервных окончаний. Параллельно с болевым синдромом нарастает тонус матки, матка становится напряженной, болезненной при пальпации, увеличенной в размерах, иногда асимметричной. При расположении ретроплацентарной гематомы на передней или боковых стенках матки в этом месте визуально определяется выпячивание.
Английский язык с У. С. Моэмом. Театр
Научно-образовательная:
языкознание
рейтинг книги
