Энциклопедия клинической дерматовенерологии

Османов С. Э.

Обследование дерматовенерологического больного

Правильно и тщательно собранный анамнез часто имеет большое значение в постановке диагноза кожного или венерического заболевания. При подозрении на профессиональное заболевание кожи имеет значение выяснение характера работы больного (эризипелоид встречается у рабочих скотобоен, консервных заводов, обрабатывающих сырое мясо, рыбу; токсическая меланодермия – у лиц, часто контактирующих с углеводородами). При подозрении на лейшманиоз кожи, лепру, флеботодермию и ряд других дерматозов необходимо выяснить, не находился ли больной, даже кратковременно, в тех местностях, где эти заболевания встречаются (например, при подозрении на лейшманиоз – в Средней Азии или на Кавказе, при подозрении на мадуромикоз, тропические трепонематозы – в странах жаркого климата). В случаях жалоб на выделения из уретры, появление эрозивных или язвенных элементов на половых органах в постановке диагноза может иметь значение указанный больным срок от случайного полового контакта. Постановке диагноза ряда дерматозов нередко помогает установление факта сезонности заболевания. Осень и весна являются временами года, во время которых чаще всего возникают многоформная экссудативная

эритема, розовый лишай, узловатая эритема, опоясывающий лишай. Больные фотодерматозами, эритематозом, флеботодермией, луговым дерматитом, обостренной эпидермофитией чаще впервые обращаются к врачу весной или летом; с озноблениями – в сырое и холодное время года. В диагностике помогает склонность дерматоза к рецидивам (экзема, псориаз, эпидермофития стоп, экссудативная эритема, дерматит Дюринга, простой герпес) или отсутствие склонности к повторениям (глубокая трихофития, розовый лишай, опоясывающий лишай). Большое значение приобретает анамнез при возникновении подозрения на лекарственную сыпь: больной указывает, что высыпания у него повторяются после приема медикамента; отрицание больным такой связи еще не исключает наличия лекарственной сыпи. Некоторые больные указывают, что рецидивы высыпаний связаны с употреблением определенных продуктов питания, которые при наличии у больного повышенной к ним чувствительности могут приводить к токсидермии, крапивнице. Опрос больного позволяет установить в ряде случаев семейный характер заболевания, что помогает в диагностике чесотки, дерматомикозов, наследственных и врожденных дерматозов (некоторые формы кератозов, болезнь Дарье), а также выяснить наличие или отсутствие зуда, его интенсивность, локализацию, наибольшую выраженность в определенные часы суток. Некоторые заболевания кожи встречаются преимущественно у лиц определенного пола. Например, узловатая почесуха, хроническая трихофития, системная склеродермия, узловатая эритема чаще бывают у женщин, ринофима, акне-келоид – у мужчин. Естественно, что анамнез позволяет уточнить, когда и на каких участках появились первые проявления болезни, как долго эти проявления существуют, какие с ними происходили изменения, т. е. характер течения процесса, частоту и длительность рецидивов и ремиссий (если таковые имелись), связь высыпаний с характером питания и примененной в прошлом терапией, эффективность ее. Опрос дерматовенерологического больного по разделу истории жизни (anamnesis vitae), ничем не отличается от такового, проводимого в клиниках терапевтического профиля. Затем переходят к описанию общего состояния, а также отдельных органов и систем организма. Методика обследования больного, страдающего кожной или венерической болезнью, имеет свою специфику, отличающуюся от методики обследования, например, терапевтического больного. В дерматовенерологической практике (особенно в условиях амбулаторного приема) очень часто приоритет в обследовании принадлежит визуальному осмотру.

Дерматологический статус

Следует полностью раздеть и осмотреть больного, если даже он жалуется на единичные высыпания. Осмотр кожного покрова и слизистых оболочек должен проводится при достаточном рассеянном дневном свете или при хорошем электрическим освещением, в том числе лампами «дневного света». Необходимо определить цвет кожи и видимых слизистых оболочек, эластичность и растяжимость здоровой кожи, тургор мышц и подкожной жировой клетчатки, состояние сальных и потовых желез, ногтей и волос, характер пигментации, наличие рубцов, невоидных образований. Здоровая кожа имеет матовый блеск и не лоснится. Изменение окраски кожи может быть связано с различными нарушениями функций отдельных органов и систем организма. Для определения растяжимости и эластичности кожи ее ощупывают, собирают в складку; наличие или отсутствие спаянности с нижележащими тканями определяют, сдвигая кожу с места. При подозрении на лепру, сирингомиелию часто решающее диагностическое значение имеет исследование тактильной, болевой и температурной чувствительности кожи. Поражение кожи и слизистых оболочек (status localis) рекомендуется описывать последовательно, придерживаясь определенной схемы, которая упрощает этот довольно сложный раздел. Вначале целесообразно указать, имеют ли высыпания воспалительный или невоспалительный характер. Затем отмечают, к какой группе воспаления можно отнести имеющиеся высыпания: к островоспалительным (с преобладанием экссудативного компонента воспаления) или неостровоспалительным (с преобладанием пролиферативного компонента воспаления). Далее указывают локализацию высыпаний с описанием преимущественного расположения элементов. При многих дерматозах существует излюбленная локализация. Далее фиксируют внимание на симметричности и распространенности поражения, которое может быть ограниченным, диссеминированным, генерализованным, универсальным. В первую очередь, указывают характер сыпи – мономорфная или полиморфная. Затем описывают особенности первичных и вторичных морфологических элементов. Границы элементов могут быть четкими и нечеткими. Формы бывают плоские, конусовидные, полушаровидные, с пупкообразным вдавлением. По очертаниям элементы бывают округлыми, овальными, полигональными, полициклическими, мелко– или крупнофестончатыми. По консистенции элементы могут быть деревянисто-плотными, плотно-эластическими, мягкими, тестоватыми. Поверхность элементов бывает гладкой, эрозированной, покрытой чешуйками или вегетациями. Определяют взаимоотношение элементов: изолированны друг от друга, сливные, систематизированы, сгруппированы. Если сыпь напоминает круги, полукруги, овалы, дуги, то говорят о правильной группировке сыпи. О неправильно сгруппированной сыпи говорят в том случае, если она располагается на определенном участке, но не образует какую-либо геометрическую фигуру. Систематизированной называют сыпь, располагающуюся по ходу нервных стволов (при опоясывающем лишае), кровеносных сосудов, соответственно распределению дерматометамер. При беспорядочном расположении сыпи отсутствует какая-либо закономерность в размещении морфологических элементов. Для полостных элементов описывают их содержимое и покрышку (вялая, напряженная). При ряде дерматозов большое значение имеют специальные дерматологические методы (приемы) обследования,

проводимые непосредственно при первичном осмотре больного.

Специальные дерматологические и лабораторные исследования

Изучение морфологических элементов сыпи на коже больного бывает недостаточно для постановки диагноза. К специальным дерматологическим методам обследования относят: поскабливание, диаскопию, метод просветления, определение изоморфной реакции, характера дермографизма, мышечно-волоскового рефлекса, кожные пробы. К лабораторным методам обследования дерматологического и венерологического больного относятся как общие (анализ крови, мочи, желудочного сока, кала на яйца глистов, рентгеноскопия органов грудной клетки и т. д.), так и специальные (серологические, микроскопическое, гистологическое и гистохимическое исследования биопсированного кусочка кожи из очага поражения).

Метод поскабливания высыпаний в дерматологической практике применяют главным образом при подозрении на отрубевидный лишай и парапсориаз. Поскабливание производят предметным стеклом, скальпелем или ногтем. Симптом Бенье (феномен «стружки») появляется при отслаивании верхних слоев чешуек рогового слоя эпидермиса за счет его разрыхления при поскабливании. Характерен при отрубевидном лишае. При псориазе удается получить феномен Ауспитца (псориатическая триада): феномен «стеаринового пятна», «терминальной пленки» и «кровяной росы» (точечного кровотечения). При эритематозе встречаются 2 характерных симптома. Наличие шипика на нижней поверхности чешуек при форсированном их удалении и обнажение воронок устьев волосяных фолликулов носит название симптом «дамского каблучка». А появление болезненности при соскабливании чешуек в очаге поражения характерно для симптома Бенье-Мещерского.

При методе диаскопии (витропрессии) надавливают предметным стеклом на участок кожи, тем самым обескровливая его, что помогает изучению ряда элементов, цвет которых маскируется гиперемией от реактивного воспаления. Этот способ позволяет распознать, например, элементы вульгарной волчанки, которые при диаскопии приобретают характерный буровато-желтый оттенок (феномен «яблочного желе»). Этот симптом объясняется выдавливанием крови из расширенных кровеносных капилляров с последующим просвечиванием люпом. При туберкулезной волчанке также встречается симптом зонда (признак Поспелова) – при надавливании пуговчатым зондом на бугорок происходит его легкое погружение в глубину ткани. Это происходит за счет казеозного некроза, сопровождающегося гибелью коллагеновых и эластических волокон.

При некоторых дерматозах на клинически видимо здоровой коже в ответ на ее раздражение возникают высыпания, свойственные данному заболеванию. Это явление называется изоморфной реакцией раздражения. Эта реакция может возникать спонтанно, без предварительного вмешательства врача, на местах, подвергающихся трению, мацерации, интенсивному солнечному облучению, например у больных экземой, нейродермитом, красным плоским лишаем, или может вызываться искусственно – раздражением при псориазе, красном плоском лишае в прогрессирующей стадии (симптом Кебнера).

Определение дермографизма вызывается проведением тупым предметом по коже спины или груди. Дермографизм представляет собой ответную реакцию нервно-сосудистого аппарата кожи на механическое раздражение, свидетельствующее о свойствах сосудодвигательной иннервации кожи пациента. Появление красной полоски в ответ на проведение по коже тупым предметом (краем деревянного шпателя, краем рукоятки неврологического молоточка), бесследно исчезающей через 2–3 мин, свидетельствует о нормальном дермографизме. Красный разлитой дермографизм наблюдается при экземе, псориазе; белый – у больных почесухой, эксфолиативным дерматитом; стойкий белый или смешанный, быстро переходящий в белый, – у больных атопическим дерматитом. Уртикарный дермографизм (широкие отечные, резко возвышающиеся полосы красного цвета, возникающие в ответ даже на слабое механическое раздражение кожи и исчезающие иногда через 40–60 мин) наблюдается у больных крапивницей, почесухой.

Методом просветления рогового слоя вазелиновым маслом иногда пользуются при красном лишае для лучшего выявления признака «сетки Уикхема»; использование протирания очага 5%-ной уксусной кислотой может быть полезной для выявления мелких генитальных бородавок и т. д. При отрубевидном лишае положительна проба Бальцера. Она заключается в смазывании пятнистых высыпаний на коже больного 5%-ной спиртовой настойкой йода. Разрыхленный роговой слой более интенсивно впитывает йод и, естественно, сильнее окрашивается. Остатки йода можно удалить тампоном, смоченным спиртом. Вместо йода можно использовать 1–2%-ные растворы анилиновых красителей.

Мышечно-волосковый рефлекс («гусиная кожа») получают при легком проведении по коже холодным предметом. В норме он держится 5–10 с и затем бесследно исчезает. Отсутствие этого рефлекса говорит о расстройстве симпатической иннервации и наблюдается у больных ихтиозом, почесухой Гебры. Его повышение встречается у больных атопическим дерматитом с функциональными нарушениями центральной и вегетативной системы.

Кроме вышеперечисленных диагностических приемов имеют место следующие. Симптом Азбо-Ганзена возникает при надавливании пальцем на невскрывшийся пузырь: происходит отслаивание жидкостью рядом расположенных участков эпидермиса, и пузырь увеличивается в размере по периферии. Этот тест типичен для истинной пузырчатки. Для этого заболевания также характерен симптом Никольского. Существуют 3 варианта данного симптома, в основе которого лежит отслойка эпидермиса на внешне неизмененной коже: при потягивании пинцетом за покрышку пузыря или его обрывки; при потирании кожи между двумя пузырями или эрозиями; при трении здоровых на вид участков кожи, расположенных далеко от очагов поражения. Для чесотки характерны следующие симптомы.

Симптом Арди проявляется пустулами или гнойными корочками на локтях или в их окружности. Наличие у больного кровянистых корочек на локтях или в их окружности характерны для симптома Горчакова.

Ромб Михаэлиса проявляется кровянистыми корочками и импетигинозными высыпаниями в межъягодичной складке с переходом на крестец. При микроспории применяется люминесцентная диагностика (осмотр под лампой Вуда) – появляется зеленое свечение волос при облучении в темном помещении короткими ультрафиолетовыми лучами, пропущенными через увеолетовое стекло.