Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Допплер-эхокардиография при констриктивном перикардите обнаруживает изменения [148] аналогичные тем, что наблюдаются при тампонаде сердца: выраженное влияние фаз дыхания на трансмитральный и транстрикуспидальный диастолический кровоток (рис. 12.7), обратный кровоток в нижней полой вене и печеночных венах.

Рисунок 12.7.Трансмитральный кровоток при констриктивном перикардите. Обнаруживается выраженная зависимость скоростей кровотока от фаз дыхания: на вдохе трансмитральный кровоток резко уменьшается. EXP — выдох, INSP — вдох.

В табл. 17 суммированы эхокардиографические признаки, отличающие констриктивный перикардит от состояний, сопровождающихся

аналогичными клиническими проявлениями.

Таблица 17.Эхокардиографическая дифференциальная диагностика констриктивного перикардита

Признак	Констриктивный перикардит	Рестриктивная кардиомиопатия	Тампонада сердца	Инфаркт миокарда ПЖ
Утолщение листков перикарда	есть	нет	нет	нет
Выпот в полости перикарда	нет	нет	есть	нет
Размеры ПЖ	обычно нормальные	обычно нормальные	обычно уменьшены	увеличены
Толщина миокарда	нормальная	обычно увеличена	нормальная	нормальная
Коллабирование ПП и ПЖ	нет	нет	есть	нет
Увеличение раннего наполнения ЛЖ	есть	есть	нет	обычно нет
Выраженное влияние фаз дыхания на кровоток	есть	нет	есть	нет
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек, ПП — правое предсердие

Обнаружение констрикции перикарда не всегда требует хирургического лечения. Например, фаза разрешения экссудативного перикардита часто сопровождается коротким этапом констриктивных изменений перикарда, обнаруживаемых эхокардиографически и клинически.

Опухоли и кисты перикарда

Локальное утолщение листков перикарда или экссудативный перикардит могут быть результатом опухолевого процесса в перикарде. Обычно невозможно отличить нити и скопления белковых структур, часто обнаруживаемые в экссудате, от участков опухолевого роста. Большие опухоли, прорастающие в перикард, при эхокардиографии выявляются как плотные неподвижные структуры. Неподвижность этих опухолей во время сердечного цикла — их главный эхокардиографический признак [149].

Кисты перикарда — редкая находка рентгенологических исследований грудной клетки. С помощью трансторакальной эхокардиографии кисты перикарда обычно не распознаются, так как они находятся вне области оптимальной разрешающей способности. Для их выявления более эффективна чреспищеводная эхокардиография.

Отсутствие перикарда

Полное или частичное отсутствие перикарда эхокардиографически проявляется дилатацией правого желудочка, парадоксальным движением межжелудочковой перегородки [140]. По этим проявлениям отсутствие перикарда похоже на состояния, сопровождающиеся объемной перегрузкой правого желудочка, такие, как дефект межпредсердной перегородки или трикуспидальная недостаточность.

Глава 13. Протезированные клапаны сердца

Типы протезов

В течение последних 30 лет протезирование клапанов сердца стало одним из самых распространенных кардиохирургических вмешательств. Идеальный протезированный сердечный клапан должен удовлетворять следующим требованиям: 1) эффективно функционировать подобно нормальному естественному клапану; 2) сохраняться в неизмененном виде на протяжении всей жизни пациента; 3) не оказывать негативного воздействия на клеточные и молекулярные компоненты крови, в частности не стимулировать тромбообразование. К сожалению, ни один из имплантируемых в настоящее время клапанов не может удовлетворить всем

перечисленным требованиям. Два типа протезированных клапанов сердца, используемых в настоящее время, — механические и биологические, имеют свои достоинства и недостатки (табл. 18).

Таблица 18.Достоинства и недостатки механических и биологических протезированных сердечных клапанов

Тип	Достоинства	Недостатки
Механические протезы	Высокая прочность в течение длительного времени; Стандартность производства	Необходимость постоянного приема антикоагулянтов; Неестественная форма; Недолговечность некоторых моделей
Биологические протезы	Меньшая необходимость в приеме антикоагулянтов; Центральный кровоток через клапан	Долговечность до конца не выяснена; Относительно высокий трансклапанный градиент давления; Подверженность дегенерации

Все механические протезы имеют запирательный элемент [occluder], вокруг которого должна протекать кровь. Открываясь, запирательный элемент должен создавать возможность максимального кровотока в антероградном направлении и, закрываясь, препятствовать регургитации через клапан. Однако даже при нормальном функционировании любой механический протезированный клапан создает гемодинамически незначимый стеноз, а клапаны небольших размеров могут создавать значительные препятствия для антероградного кровотока. Кроме того, каждый нормально функционирующий протез имеет небольшую клапанную недостаточность. [162, 166, 169, 170]. Различают два вида клапанной регургитации: 1) при закрытии клапана [closing regurgitation]; 2) при закрытом клапане [leakage regurgitation].

Существуют три вида механических протезированных клапанов, различающихся запирательными элементами: шаровой [caged-ball], дисковый [tilting disk] и двустворчатый низкопрофильный [bileaflet, или hinged low-profile] (табл. 19).

Таблица 19.Виды механических протезированных сердечных клапанов

Вид протеза	Запирательный элемент	Кровоток через клапан	Наиболее распространенный протез
Шаровой	Шарик	Периферический	Старра—Эдвардса
Дисковый	Поворачивающийся диск	Квазицентральный	Бьёрка—Шайли
Двустворчатый низкопрофильный	Двойной диск	Центральный	Сент-Джуд Медикл

На рис. 13.1 изображен кровоток через механические протезированные клапаны каждого типа. В протезе Старра—Эдвардса [Starr-Edwards] запирательным элементом является силиконовый шарик, который находится в центре отверстия клапана и перемещается в рамках металлической клетки. В антероградном направлении кровь течет по периферии клапана. Недостатком этой конструкции является относительно большой вертикальный размер клапана. Из-за этого клапан в митральной позиции может соприкасаться в систолу со стенкой левого желудочка, особенно при небольших размерах последнего; в результате могут возникать нарушения ритма и внутрижелудочковой проводимости, возможен разрыв миокарда левого желудочка. Протезирование аортального клапана шаровым протезом может приводить к клапанному стенозу. Кроме того, металлическая клетка протеза создает помехи нормальному кровотоку через него.

Рисунок 13.1.Схема кровотока через механические протезы: а — кровоток через шаровой протез, b — кровоток через дисковый протез, c — кровоток через двустворчатый низкопрофильный протез. Replacement Cardiac Valves, ed. E. Bodnar, R. Frater, Pergamon Press, 1991.

Преимущество дискового протеза Бьерка—Шайли [Bjork-Shiley] — меньший вертикальный размер и квазицентральный кровоток через клапан. Диск поворачивается на 60—85°, разделяя отверстие клапана на две неравные части: большое и малое полуотверстия, через которые течет кровь в антероградном направлении.