Клиническая эхокардиография
Шрифт:
Двустворчатый низкопрофильный протез Сент-Джуд Медикл [St. Jude Medical] — наиболее совершенный механический протез. Запирательный элемент клапана состоит из двух дисков, разделяющих клапанное отверстие на три части. Большой угол раскрытия клапана делает обструкцию нормальному кровотоку минимальной. Регургитация при закрытии тоже минимальна, но центральная щель между дисками оставляет возможность регургитации через закрытый клапан.
Среди биопротезов наиболее распространен клапан Карпентье—Эдвардса [Carpentier-Edwards], изготовляемый из аортального клапана свиньи. В последнее время для создания биопротезов все шире используется перикард быка. Схема кровотока через биопротезы представлена на рис. 13.2. Основной недостаток биопротезов в том, что они достаточно надежны только в первые 5—7 лет после протезирования, а в дальнейшем почти неизбежно подвергаются дегенерации [171, 172].
Рисунок 13.2.Схема
Эхокардиографическое исследование, включающее М-модальную и двумерную эхокардиографию и различные варианты допплеровского исследования, стало в последние годы методом выбора для диагностики дисфункции протезированных клапанов сердца. Все виды эхокардиографии имеют свои сильные стороны и ограничения при исследовании протезированных клапанов (табл. 20) [165, 166, 169].
Таблица 20.Диагностические возможности отдельных видов эхокардиографии при исследовании протезированных клапанов сердца
| М-модальное исследование |
| Амплитуда раскрытия клапана |
| Временные интервалы раскрытия-закрытия клапана |
| Двумерная эхокардиография |
| Движение и структура клапана |
| Большие тромбы и вегетации |
| Обструкция выносящего тракта левого желудочка |
| Повреждение стенки сердца протезированным клапаном |
| Импульсное и постоянно-волновое допплеровское исследование |
| Обнаружение клапанной регургитации |
| Скорость кровотока через клапан и трансклапанный градиент давления |
| Вычисление эффективной площади отверстия клапана |
| Цветное допплеровское сканирование |
| Изучение кровотока через клапан |
| Полуколичественная оценка тяжести клапанной регургитации |
| Дифференциальная диагностика клапанной и околоклапанной регургитации |
| Чреспищеводная эхокардиография |
| Преимущества в визуализации структуры и движения клапана |
| Выявление вегетаций и тромбов небольших размеров |
| Качественная и полуколичественная характеристика клапанной регургитации (особенно существенно при протезированном митральном клапане) |
| Nanda N. et al. Echocardiographic Assessment of Prosthetic Valves. Circulation, 84(3):228—39, 1991 |
Протезированные клапаны сердца служат препятствием для прохождения ультразвукового луча, создавая позади себя акустическую тень (рис. 13.3). Однако квалифицированный исследователь почти всегда может отличить клапанные структуры от артефактов. При исследовании в М-модальном режиме нормальное движение запирательных элементов механических протезов и створок биопротезов должно иметь вертикальное направление и большую амплитуду. Максимальное раскрытие клапана полезно сопоставить с нормой для данной модели и размера клапана, если она известна. При М-модальном исследовании важно также определить, не происходит ли задержка открытия клапана. Для этого регистрируют движение протезированных клапанов на протяжении 20—30 последовательных сердечных циклов, так как задержка раскрытия клапана может быть преходящей. Створки биопротеза при М-модальном исследовании должны выглядеть тонкими и не дрожать в закрытом состоянии. В целом, однако, для изучения работы протезированных клапанов М-модальное исследование не имеет самостоятельного значения.
A
B
Рисунок 13.3.Акустическая
Двумерное эхокардиографическое исследование позволяет рассмотреть протез и окружающие его структуры, если использовать все эхокардиографические позиции. У пациентов с шаровым протезом можно наблюдать движение шарика и соприкосновение его с верхушкой металлической клетки (рис. 13.4). Двумерное исследование позволяет оценить соотношение размеров протеза и камер сердца. Протез в митральной позиции не должен заметно уменьшать полость левого желудочка. Изменяя положение датчика, можно зарегистрировать движение поворачивающегося диска в протезе Бьёрка—Шайли, если удастся направить ультразвуковой луч параллельно направлению движения диска. В протезе Сент-Джуд Медикл движения каждого из двух дисков могут быть исследованы по отдельности. У пациентов с имплантированным биопротезом часто удается рассмотреть движение всех трех створок клапана; створки должны быть тонкими, подвижными и не должны пролабировать (рис. 13.5). В течение многих лет при протезировании митрального клапана производилась резекция папиллярных мышц, поэтому нередко при исследовании пациентов с протезом в митральной позиции обнаруживается только одна папиллярная мышца или полное их отсутствие.
Рисунок 13.4.Нормально функционирующий механический шаровой протез в митральной позиции, хорошо визуализируется клетка протеза. Апикальная позиция четырехкамерного сердца, систола. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, LA — левое предсердие, RA — правое предсердие.
Рисунок 13.5.Нормально функционирующий биопротез в митральной позиции. Апикальная позиция двухкамерного сердца. В приносящем тракте левого желудочка — стойки биопротеза (большие стрелки). Створки биопротеза выглядят тонкими, не пролабируют в левое предсердие (маленькие стрелки). LV — левый желудочек, LA — левое предсердие.
Импульсное и постоянно-волновое допплеровские исследования дают ценную информацию о скоростях кровотока через клапан и наличии или отсутствии клапанной регургитации. Допплеровское исследование показано всем пациентам с протезированными сердечными клапанами, и оно должно быть проведено как можно раньше после имплантации клапана. В ряде клиник измерение скоростей кровотока через протезированные клапаны проводят интраоперационно, с помощью чреспищеводного эхокардиографического исследования, для оценки функции клапана in vivo. Во всех случаях протезирования клапана рекомендуется проводить эхокардиографическое исследование до выписки пациента из клиники. Это необходимо для последующего наблюдения за функцией протеза.
Постоянно-волновое допплеровское исследование бывает необходимо для измерения скоростей кровотока через протезированные клапаны почти всегда, поскольку эти скорости всегда выше, чем через неизмененный естественный клапан. Нормы скоростей кровотока отличаются для протезов разных типов, неодинаковы они и для разных размеров протезов одного и того же типа: чем меньше размер протеза, тем выше скорости кровотока через него. В табл. 21 и 22 приведены функциональные параметры наиболее распространенных типов протезов.
Таблица 21.Параметры кровотока и площадь клапанного отверстия для различного типа клапанов в митральной позиции
| Тип клапана | Максимальная скорость, м/с | Максимальный градиент давления, мм рт. ст. | Средний диастолический градиент давления, мм рт. ст. | Площадь отверстия, см 2 |
|---|---|---|---|---|
| Сент-Джуд Медикл | 1,6 ± 1,3 | 11 ± 4 | 5 ± 2 | 3,0 ± 0,6 |
| Бьёрка—Шайли | 1,6 ± 0,3 | 10 ± 3 | 5 ± 2 | 2,2 ± 0,4 |
| Старра—Эдвардса | 1,8 ± 0,4 | 13 ± 5 | 5 ± 2 | 2,1 ± 0,5 |
| Биопротезы | 1,5 ± 0,3 | 10 ± 3 | 5 ± 2 | 2,0 ± 0,5 |