Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Двумерная эхокардиография — основной метод диагностики выпота в полости перикарда. Большой угол сканирования, возможность исследования в реальном времени из множества позиций, безопасность, возможность проведения повторных исследований обеспечивает двумерной эхокардиографии преимущества в исследовании перикарда перед всеми другими диагностическими методами. Главные вопросы, на которые должно ответить эхокардиографическое исследование перикарда, это — наличие выпота, его распределение и влияние на гемодинамику.

Наличие эхо-негативного пространства между листками перикарда — главный признак выпота в полости перикарда. Нужно помнить, однако, о том, что эхо-негативное пространство может давать не только выпот, но и жировая ткань. Количество жировой ткани в полости перикарда — один из изменчивых вариантов нормы. Обычно жировая ткань находится на передней поверхности сердца. Признаки, позволяющие отличить ее от выпота в полости перикарда,

следующие: жировая ткань никогда не располагается за задней стенкой левого желудочка и левого предсердия, она не нарушает нормального переднезаднего движения перикарда, и, пожалуй, главный признак — жировой ткани не бывает над правым предсердием в апикальной четырехкамерной позиции (рис. 6.2). Напротив, выпот накапливается над правым предсердием; наш опыт показывает что именно в этой области его можно обнаружить чаще всего. Кроме того, небольшой по объему выпот выявляется за задней стенкой левого желудочка при исследовании по короткой оси парастернально (рис. 6.1, 8.3). Иногда это единственная позиция, в которой можно обнаружить выпот; заметим, что из из нее удобно проводить М-модальное исследование перикарда. М-модальное исследование следует проводить потому, что это — единственный способ обнаружить снижение амплитуды переднезаднего движения висцерального листка перикарда, типичное для небольшого количества жидкости. Когда объем выпота существенно увеличивается, его видно из любой позиции.

Эхокардиография надежно выявляет выпот в полости перикарда, но не позволяет проводить количественный анализ объема выпота, поскольку нет позиции, из которой был бы виден весь перикард. Нельзя также судить о происхождении выпота: транссудат, экссудат и кровь выглядят одинаково. Можно заподозрить наличие хронического процесса, если в полости перикарда обнаруживаются нити и перегородки.

Тампонада сердца

Объем выпота в полости перикарда варьирует вплоть до нескольких литров. Гемодинамическая значимость выпота прямо пропорциональна его объему и скорости накопления. Если выпот накапливается медленно, то и при большом объеме он может мало влиять на гемодинамику; быстрое же накопление выпота может привести к тампонаде сердца. Многое зависит от давления в полости перикарда. Квалифицированно проведенное эхокардиографическое исследование позволяет дифференцировать «напряженный» перикардит от скопления выпота гемодинамически незначимого. Гемодинамически значимое накопление жидкости в полости перикарда всегда требует проведения экстренной пункции перикарда и эвакуации жидкости. Для суждения о влиянии выпота на гемодинамику необходимо измерить размеры правого предсердия, правого желудочка и нижней полой вены и изучить их в разные фазы дыхания.

Термин «тампонада сердца» определяют по-разному: от артериальной гипотензии, связанной с высоким давлением в полости перикарда, до (менее угрожающего) выравнивания диастолического давления в разных полостях сердца. Не вдаваясь в терминологическую дискуссию, определим тампонаду как динамическое состояние, при котором нарушается кровенаполнение сердца за счет скопления выпота в полости перикарда, и остановимся на основных ее проявлениях. Из-за снижения кровенаполнения сердца размер его камер также уменьшаются. Исключение могут представлять случаи, когда появлению тампонады предшествовала дилатация всех полостей сердца. В таких ситуациях даже небольшое ухудшение наполнения чувствительной к изменениям преднагрузки камеры может оказаться достаточным для того, чтобы вызвать тяжелые нарушения гемодинамики. Эхокардиография позволяет диагностировать тампонаду сердца, развившуюся на фоне предшествующих нарушений гемодинамики, в частности при кардиомиопатиях или легочном сердце.

При тампонаде правые отделы сердца очень чувствительно реагируют на фазы дыхания. На вдохе кровенаполнение правых отделов увеличивается, что приводит к увеличению их диастолических размеров. На выдохе, наоборот, приток крови к правым отделам уменьшается, давление в них падает до уровня давления в перикарде и ниже. Это приводит к коллабированию правого предсердия и желудочка, что проявляется инвагинацией (прогибанием внутрь) их свободных стенок [142, 145, 147, 150, 156, 157, 152]. При двумерной эхокардиография наблюдается динамическое изменение выпуклости передней стенки правого желудочка (рис. 12.5) и вдавливание передне-верхней стенки правого предсердия (рис. 12.6), в норме имеющей закругленную форму. М-модальное исследование при тампонаде сердца выявляет зависимость диаметра правого желудочка от фаз дыхания. Если при М-модальном исследовании правого желудочка субкостально на уровне чуть ниже атриовентрикулярного отверстия выявлено уменьшение его полости менее чем до 1 см, то это должно вызвать сильные подозрения на тампонаду сердца. (рис. 12.5). Правое предсердие более податливо, чем правый желудочек, поэтому коллабирование правого предсердия — более чувствительный, хотя и менее специфичный, признак тампонады. Описанные эхокардиографические признаки часто предшествуют появлению клинических симптомов, так что эхокардиография позволяет распознать тампонаду

сердца на ее очень ранних стадиях.

A

B

Рисунок 12.5.Выпот в полости перикарда, сопровождающийся коллабированием правого желудочка (стрелки). Парастернальная длинная ось левого желудочка: двумерное ( А) и М-модальное ( В) изображения. PE — жидкость в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — аортальный клапан.

Рисунок 12.6.Выпот в полости перикарда, сопровождающийся коллабированием правого предсердия (стрелка), — самый чувствительный, но малоспецифичный признак тампонады сердца. Апикальная четырехкамерная позиция. PE — жидкость в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие.

В то время как правые отделы на выдохе спадаются (коллабируют), левый желудочек увеличивается. Эти реципрокные изменения приводят к симптому, известному как pulsus paradoxus. Механизм увеличения размеров левого желудочка таков: напряженный выпот в полости перикарда оставляет ограниченное пространство для кровенаполнения сердца, в результате при уменьшении объема правого желудочка (на выдохе) левый желудочек увеличивается и, наоборот, при увеличении правого желудочка (на вдохе) левый желудочек уменьшается.

Изучение размеров нижней полой вены и их зависимости от фаз дыхания позволяют судить об объеме циркулирующей крови и диастолическом давлении в правом желудочке (давлении в правом предсердии, центральном венозном давлении). Увеличение центрального венозного давления ведет к уменьшенному по сравнению с нормой коллабированию нижней полой вены после глубокого вдоха — менее чем на 50%. В Лаборатории эхокардиографии UCSF проводилось сопоставление реакции нижней полой вены на фазы дыхания по данным эхокардиографического исследования с результатами катетеризации сердца [150]. Была обнаружена сильная связь между давлением в правом предсердии и поведением нижней полой вены. При коллабировании ее менее, чем на 50%, вероятность того, что давление в правом предсердии превышает 10 мм рт. ст., достигала 87%; при нормальной реакции нижней полой вены на фазы дыхания вероятность того, что давление в правом предсердии ниже 10 мм рт. ст., составляла 82%.

В норме отрицательное давление в плевральной полости на вдохе создает градиент давления между правым предсердием и нижней полой веной, благодаря чему кровь из нее поступает в правое предсердие, а сама вена спадается. При начинающейся тампонаде сердца увеличение давления в полости перикарда препятствует наполнению правого желудочка и, следовательно, нормальному коллабированию нижней полой вены. Этот феномен появляется тогда, когда давление в полости перикарда достигает трансдиафрагмального градиента, но еще ниже диастолического давления в правом желудочке. Поэтому — это первый признак развивающейся тампонады сердца: недостаточное коллабирование нижней полой вены появляется еще до спадения правых отделов сердца на выдохе. Недостаточное коллабирование нижней полой вены исчезает последним после пункции перикарда и эвакуации жидкости. Пациенты с выпотом в полости перикарда, у которых нижняя полая вена спадается после глубокого вдоха менее чем на 50%, имеют больший объем выпота, более высокую частоту сердечных сокращений и более выраженные нарушения гемодинамики, чем те, у кого этого симптома нет. По сравнению с коллабированием правых отделов сердца, нарушенная реакция нижней полой вены на фазы дыхания — более чувствительный, но менее специфичный признак тампонады сердца. Ложно-положительные результаты можно получить при правожелудочковой недостаточности, патологии дыхательной мускулатуры, тяжелой дыхательной недостаточности, невозможности глубокого дыхания (например, при плеврите). Если после эвакуации жидкости из полости перикарда нормальное коллабирование нижней полой вены не восстанавливается, это означает наличие большого остаточного выпота или констрикцию перикарда.

Недостаточное коллабирование нижней полой вены как высокочувствительный признак тампонады сердца особенно важно в случаях обследования пациентов, перенесших операцию на грудной клетке. Наличие спаечного процесса после перикардиотомии, легочной гипертензии и трудности с визуализацией сердца иногда не позволяют обнаружить коллабирования правых отделов сердца при тампонаде. Эхокардиографическое исследование из парастернального или апикального доступов может быть затруднено из-за наличия крови или воздуха в средостении, дренажных трубок, искусственной вентиляции легких и малой подвижности пациента.