Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Операции на открытом сердце при клапанном стенозе легочной артерии в последнее время уступили место баллонной вальвулопластике. Гемодинамически значимым считается любой стеноз легочной артерии, при котором максимальный градиент давления между правым желудочком и легочной артерией превышает 20 мм рт. ст. Проведение баллонной вальвулопластики всегда показано при градиенте давления, превышающем 40 мм рт. ст., либо при градиенте от 20 до 40 мм рт. ст., если обнаружена гипертрофия правого желудочка.

Скорость трикуспидальной регургитации прямо зависит от выраженности стеноза легочной артерии. Поэтому при стенозе легочной артерии нельзя вычислять систолическое давление в легочной артерии без поправок по формуле, суммирующей градиент давления через трехстворчатый клапан и давление в правом предсердии. Для получения систолического давления

в легочной артерии из этой суммы нужно вычесть градиент давления через клапан легочной артерии.

Подклапанный стеноз легочной артерии может быть следствием гипертрофии инфундибулярной части межжелудочковой перегородки (рис. 11.2). Инфундибулярный стеноз почти всегда сопровождается дефектом межжелудочковой перегородки и является составной частью тетрады Фалло. Другой вариант инфундибулярного стеноза может быть следствием клапанного стеноза легочной артерии, который приводит к сужению выносящего тракта правого желудочка в систолу. Случай такого сочетанного стеноза легочной артерии приводится на рис. 11.3.

Рисунок 11.2.Двойная камера правого желудочка: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в вертикальной плоскости. Разделение правого желудочка на две камеры происходит в результате гипертрофии (стрелка) его инфундибулярного отдела (инфундибулярный стеноз). Это состояние является осложнением клапанного стеноза легочной артерии. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, PA — проксимальная часть ствола легочной артерии, pRV — проксимальная камера правого желудочка, dRV — дистальная камера правого желудочка.

Рисунок 11.3.Клапанный и подклапанный (инфундибулярный) стеноз легочной артерии: постоянно-волновое допплеровское исследование из парастернального доступа. Одновременно регистрируются два стенотических потока. Клапанный стеноз дает градиент давления (PG) равный 100 мм рт. ст., надклапанный — 64 мм рт. ст. Таким образом, систолическое давление в правом желудочке превышает давление в легочной артерии на 164 мм рт. ст.

Глава 12. Перикард

Эхокардиография является методом выбора для диагностики большей части патологии перикарда [139]. Правильно проведенное эхокардиографическое исследование позволяет обнаружить любой выпот в полости перикарда и определить его гемодинамическую значимость. Эхокардиография менее надежна для диагностики утолщения листков и констрикции перикарда, но и при этих состояниях ее использование часто приносит успех.

Выпот в полости перикарда

В 1965 году Feigenbaum с соавт. [146] сообщили о возможности ультразвуковой диагностики экссудативного перикардита, и это событие стало большим стимулом для развития эхокардиографии. В последующие двадцать пять лет эхокардиография заняла ведущее место среди методов выявления выпота в полости перикарда, придя на смену инвазивным исследованиям.

Перикард состоит из двух листков: толстого фиброзного париетального и тонкого серозного висцерального, покрывающего эпикард. Полость перикарда, заключенная между этими двумя листками, в норме содержит до 20 мл серозной жидкости. При появлении выпота в полости перикарда листки его разделяются, создавая эхо-негативное пространство. С появлением эхокардиографических аппаратов с высокой разрешающей способностью все чаще обнаруживается незначительное разделение листков перикарда, соответствующее нормальному, физиологическому количеству жидкости между листками. Отметим, что в норме этот феномен наблюдается только в систолу. Независимо от того, наблюдается ли разделение листков перикарда или нет, в разные фазы сердечного цикла они должны перемещаться параллельно друг другу. Это диагностически важный признак: при экссудативном перикардите он отсутствует, тогда как при хроническом воспалении перикарда без выпота, параллельное движение листков сохранено. С появлением двумерной эхокардиографии М-модальное исследование становится все менее существенным; однако его высокая разрешающая способность помогает в изучении движений перикарда и

правого желудочка. В норме париетальный листок перикарда — одна из самых ярких структур сердца при эхокардиографическом исследовании. Если резко снизить усиление ультразвукового сигнала, на изображении останется только париетальный перикард, так как он сильнее других структур сердца отражает ультразвуковой сигнал. В норме переднезадние движения перикарда совпадают с движениями эпикарда. При экссудативном перикардите движение париетального перикарда уменьшается или совсем исчезает.

Выпот в полости перикарда дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка; оно уменьшается и постепенно исчезает на уровне основания сердца (рис. 12.1). Такое распределение выпота отражает анатомические отношения перикарда и левого предсердия. Перикард прилежит к легочным венам, которые впадают в левое предсердие в средней его части. Жидкость почти не накапливается над уровнем впадения легочных вен из-за отсутствия пространства для нее, но она может накапливаться кзади от левого предсердия. Расположение эхо-негативного пространства относительно левого желудочка и нисходящей аорты в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка — главный дифференциально-диагностический признак выпота в полости перикарда и выпота в плевральной полости. Наличие эхо-негативного пространства позади нисходящей аорты служит указанием на то, что это выпот в плевральной полости; если эхо-негативное пространство обнаружено кпереди от нисходящей аорты, то это выпот в полости перикарда. Примеры эхокардиографической диагностики выпота в плевральной полости приведены на рис. 12.2, 12.3, 12.4.

Рисунок 12.1.Небольшой по объему выпот в полости перикарда: парастернальная длинная ось левого желудочка. Выпот дает эхо-негативное пространство кзади от левого желудочка, которое постепенно уменьшается и исчезает на уровне основания сердца. В этой позиции выпот в полости перикарда всегда находится кпереди от нисходящего отдела аорты, что служит его дифференциально-диагностическим признаком от накопления жидкости в плевральной полости: последнее появляется кзади от нисходящей аорты. PE — выпот в полости перикарда, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, dAo — нисходящий отдел аорты.

A

B

Рисунок 12.2.Небольшой по объему выпот в полости перикарда и большой выпот в плевральной полости. Парастернальная длинная ось левого желудочка: двумерное ( А) и М-модальное ( В) изображения. Париетальный листок перикарда утолщен, отмечается параллельное переднезаднее движение обоих листков перикарда ( В), что является признаком адгезивного процесса в перикарде. PE — выпот в полости перикарда, Pl.eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — восходящий отдел аорты.

Рисунок 12.3.Выпот в плевральной полости: чреспищеводное эхокардиографическое исследование нисходящего отдела аорты в поперечной плоскости. Pl.eff — жидкость в плевральной полости, Ao — нисходящая аорта, L — левое легкое.

Рисунок 12.4.Выпот в левой плевральной полости, сопровождающийся ателектазом левого легкого. Датчик установлен в четвертом межреберье слева от грудины. Pl eff — выпот в плевральной полости, RV — правый желудочек, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, LA — левое предсердие, маленькие стрелки — нити фибрина, большая стрелка — коллабированное левое легкое.