Клиническая эхокардиография
Шрифт:
В табл. 3 мы приводим перечень основных стандартных эхокардиографических позиций сердца и анатомические ориентиры, необходимые для правильного их получения.
Таблица 3.Стандартные эхокардиографические позиции
| Позиция | Основные анатомические ориентиры |
|---|---|
| Парастернальный доступ | |
| Длинная ось ЛЖ* | а) Максимальное раскрытие митрального клапана, аортальный клапан |
| б) Максимальное раскрытие аортального клапана, митральный клапан | |
| Длинная ось приносящего тракта ПЖ* | Максимальное раскрытие трехстворчатого клапана, отсутствие структур левых отделов сердца |
| Короткая ось аортального клапана* | Трехстворчатый, аортальный клапаны, круглое сечение корня аорты |
| Короткая
| Митральный клапан, межжелудочковая перегородка |
| Короткая ось ЛЖ на уровне папиллярных мышц* | Папиллярные мышцы, межжелудочковая перегородка |
| Апикальный доступ | |
| Четырехкамерная позиция* | Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый клапаны |
| «Пятикамерная позиция»* | Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, трехстворчатый, аортальный клапаны |
| Двухкамерная позиция* | Верхушка ЛЖ, митральный клапан, отсутствие структур правых отделов сердца |
| Длинная ось левого желудочка** | Верхушка ЛЖ, межжелудочковая перегородка, митральный, аортальный клапаны |
| Субкостальный доступ | |
| Длинная ось сердца** | Межпредсердная, межжелудочковая перегородки, митральный, трехстворчатый клапаны |
| Короткая ось основания сердца** | Клапан легочной артерии, трехстворчатый, аортальный клапаны |
| Длинная ось брюшной аорты** | Продольное сечение брюшной аорты, проходящее через ее диаметр |
| Длинная ось нижней полой вены* | Продольное сечение нижней полой вены, проходящее через ее диаметр |
| Супрастернальный доступ | |
| Длинная ось дуги аорты** | Дуга аорты, правая легочная артерия |
ЛЖ — левый желудочек, ПЖ — правый желудочек
* Позиции, регистрация которых обязательна у всех пациентов.
** Дополнительные позиции.
Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка (рис. 2.1 А,B)
Это позиция, из которой начинается эхокардиографическое исследование. Она предназначена в основном для изучения структур левых отделов сердца. Кроме того, под контролем двумерного изображения сердца в позиции парастернальной длинной оси левого желудочка производится б ольшая часть М-модального исследования.
А.
В.
Рисунок 2.1.Парастернальная позиция длинной оси левого желудочка с оптимальной визуализацией митрального клапана ( А) и аортального клапана ( В). LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, Ao — корень аорты и восходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, dAo — нисходящий отдел аорты, CS — коронарный синус, RCC — правая коронарная створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка аортального клапана, NCC — некоронарная створка аортального клапана, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.
Датчик устанавливается слева от грудины в третьем, четвертом или пятом межреберье. Центральный ультразвуковой луч (продолжение длинной оси датчика) направляется перпендикулярно поверхности грудной клетки. Датчик поворачивается таким образом, чтобы его плоскость была параллельна воображаемой линии, соединяющей левое плечо с правой подвздошной областью. Для получения оптимального изображения длинной оси левого желудочка часто требуется отклонение плоскости датчика примерно на 30° (центральный луч направлен в сторону левого плеча). Эта позиция рассекает левый желудочек от верхушки до основания. Аорта должна находиться в правой части изображения, область верхушки левого желудочка — в левой.
Ближе всего к датчику находится передняя стенка правого желудочка, за ней — часть выносящего тракта правого желудочка. Ниже и правее расположены корень аорты и аортальный клапан. Передняя стенка аорты переходит в мембранозную часть межжелудочковой перегородки, задняя стенка аорты — в переднюю створку митрального клапана. Кзади от корня аорты и восходящего отдела аорты находится левое предсердие. Задняя стенка левого предсердия — это в норме самая удаленная от датчика структура
Структуры, представляющие в этой позиции наибольший интерес, — межжелудочковая перегородка, аортальный и митральный клапаны — обычно не могут быть идеально видны на одном изображении. Поэтому требуется оптимизация изображений отдельных структур. Длинная ось восходящей аорты обычно находится под углом 30° к длинной оси левого желудочка, поэтому для оптимальной визуализации восходящей аорты, корня аорты и аортального клапана нужно слегка повернуть датчик. На рис. 2.1B представлена позиция парастернальной длинной оси левого желудочка, оптимизированная для наилучшей визуализации аортального клапана. Плоскость датчика повернута таким образом, чтобы диаметр корня аорты и восходящего ее отдела был максимальным. Это позволяет исследовать размеры аорты и максимальное раскрытие створок аортального клапана.
Для оптимальной визуализации митрального клапана плоскость датчика отклоняют вперед-назад до тех пор, пока не будет получена позиция, в которой створки митрального клапана раскрываются максимально (рис. 2.1A). Плоскость сечения левого желудочка должна при этом проходить между папиллярными мышцами, так чтобы ни они, ни хорды не попадали в изображение. Эта позиция соответствует максимальному переднезаднему размеру левого желудочка на уровне его основания.
Обязательная часть эхокардиографического исследования — это М-модальное исследование, которое почти всегда проводится исключительно из позиции парастернальной длинной оси левого желудочка. На рис. 2.2, 2.3, 2.4 приведены изображения стандартных позиций М-модального исследования. Двумерное изображение помогает правильно ориентировать ультразвуковой луч для М-модального исследования.
Рисунок 2.2.М-модальное исследование аортального клапана и левого предсердия. Левая коронарная створка аортального клапана не видна, а правая коронарная и некоронарная створки в систолу образуют «коробочку». Для правильного измерения переднезаднего размера левого предсердия ультразвуковой луч должен проходить перпендикулярно его задней стенке. RV — правый желудочек, Ao — аортальный клапан и корень аорты, LA — левое предсердие, R — правая коронарная створка аортального клапана, N — некоронарная створка аортального клапана.
Рисунок 2.3.М-модальное исследование правого желудочка, полости левого желудочка, митрального клапана. Движение передней створки митрального клапана отражает все фазы диастолического наполнения левого желудочка: максимальное открытие клапана в раннюю диастолу, частичное прикрытие в фазу диастазиса, меньшее по амплитуде позднее открытие в фазу предсердной систолы. Движение задней створки митрального клапана зеркально отображает движение передней створки. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.
Рисунок 2.4.М-модальное исследование полости левого желудочка. Для правильного измерения размеров полости и толщины задней стенки левого желудочка и толщины межжелудочковой перегородки необходимо, чтобы ультразвуковой луч проходил параллельно короткой оси левого желудочка. LV — левый желудочек, RV — правый желудочек, IVS — межжелудочковая перегородка, PW — задняя стенка левого желудочка.
Парастернальная позиция длинной оси приносящего тракта правого желудочка (рис. 2.5)