Клиническая эхокардиография

Шиллер Нелсон

Кроме того, чреспищеводная эхокардиография позволяет быстро диагностировать осложнения инфаркта миокарда: разрывы миокарда, митральную регургитацию.

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография

Чреспищеводная эхокардиография нашла широкое применение для мониторинга локальной сократимости левого желудочка и функции сердца во время кардиохирургических и других вмешательств [226, 234, 239, 244, 251]. Особенно важна ее роль при высоком риске оперативного лечения из-за: сопутствующей патологии, преклонного возраста пациентов, ишемической болезни сердца, исходно нарушенной глобальной сократимости левого желудочка или заболеваний периферических артерий. Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография гораздо чувствительнее для распознавания ишемии или инфаркта миокарда, чем изучение давления заклинивания легочной артерии или изменений сегмента ST электрокардиограммы. Все большее число анестезиологов

осваивают чреспищеводную эхокардиографию. Непосредственно во время операции качественно оценивают изменения сократимости левого желудочка на уровне папиллярных мышц из трансгастрального доступа (рис. 16.28). В отличие от клинической практики, большинство научных исследований, посвященных интраоперационному применению чреспищеводной эхокардиографии, основано на изучении видеозаписей. Все исследователи согласны в том, что интраоперационная эхокардиография имеет высокую специфичность (около 90%) для выявления ишемии миокарда, но чувствительность метода колеблется между 46% и 100%. Ограничения метода связаны с тем, что левый желудочек исследуется только по короткой оси, поэтому в срез не попадают верхушечные сегменты, и нельзя оценить движение основания сердца. Кроме того, быстрое распознавание новых нарушений локальной сократимости может быть затруднено из-за наличия сегментов с исходно нарушенной сократимостью или глобальной систолической дисфункцией левого желудочка. Преодолеть эти трудности помогут двухплоскостные датчики, цифровая эхокардиография и методы автоматизированной количественной оценки сократимости.

Рисунок 16.28.Интраоперационный мониторинг функции левого желудочка: чреспищеводное исследование перед включением (PRE) и после отключения искусственного кровообращения (POST). Слева — трансгастральная короткая ось левого желудочка (в поперечной плоскости); справа — трансгастральная длинная ось левого желудочка (в вертикальной плоскости).

Интраоперационная чреспищеводная эхокардиография позволяет изучать не только сократимость левого желудочка, но и его объемы. Выше мы говорили о важности определения конечно-диастолического объема левого желудочка и о ненадежности такого показателя, как давление заклинивания легочной артерии, для выбора лечебной тактики. Интраоперационное эхокардиографическое исследование диастолических размеров левого желудочка по его короткой оси обнаруживает изменения преднагрузки с такой высокой чувствительностью, что на этой основе можно корректировать введение жидкости и вазоактивных препаратов.

Цветные рисунки

Рисунок 17.1.Парастернальная короткая ось аортального клапана: цветное допплеровское исследование кровотока в легочной артерии при открытом артериальном протоке. Кровоток, направленный из нисходящей аорты через открытый артериальный проток в легочную артерию, имеет пестрый вид и накладывается на нормальный антероградный кровоток в легочной артерии, который окрашен в синий цвет. При цветном допплеровском сканировании кровотоку, направленному от датчика, присваивается синий цвет, а направленному к датчику, — красный. Кровоток, скорость которого превышает предел Найквиста (в данном случае этот предел равен 0,69 м/с), имеет пеструю окраску. MPA — ствол легочной артерии, PDA — открытый артериальный проток.

Рисунок 17.2.Апикальная позиция четырехкамерного сердца: цветное допплеровское исследование раннего диастолического наполнения левого желудочка. Регистрируется однонаправленное движение крови в легочных венах, левом предсердии и левом желудочке в сторону верхушки сердца. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, RV — правый желудочек, RA — правое предсердие, RSPV — правая верхняя легочная вена.

Рисунок 17.3.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, систола. Исследование в двумерном режиме ( А) и цветное допплеровское сканирование ( В). Молотящая задняя створка митрального клапана целиком пролабирует в полость левого предсердия, что приводит к несмыканию створок (стрелка). При цветном допплеровском сканировании выявляется

эксцентрическая струя митральной регургитации, направленная в сторону межпредсердной перегородки и циркулярно распространяющаяся по всему предсердию. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, Ao — корень аорты, aML — передняя створка митрального клапана, pML — задняя створка митрального клапана.

Рисунок 17.4.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной (горизонтальной) (Т) и продольной (вертикальной) (L) плоскостях. Митральная регургитация, степень тяжести ее — от небольшой до умеренно выраженной. Митральная регургитация имеет небольшой диаметр на уровне створок митрального клапана (у места формирования струи) и не достигает стенки левого предсердия. LV — левый желудочек, LA — левое предсердие, MR — митральная регургитация.

Рисунки 17.5 и 17.6.Цветное допплеровское исследование коронарного кровотока. От ствола левой коронарной артерии отходят левая огибающая (на изображении вверху) и передняя нисходящая артерии (на изображении внизу). Ao — восходящая аорта.

Рисунок 17.7.Кальциноз левой огибающей артерии, диагностированный при чреспищеводном эхокардиографическом исследовании и подтвержденный компьютерной томографией с контрастированием. Слева в центре: чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости на уровне основания сердца, двумерное и цветное допплеровское исследования. Кальциноз и неровность просвета левой огибающей артерии у места ее отхождения от ствола левой коронарной артерии. Справа: компьютерная томограмма (изображение ориентировано иначе, чем при чреспищеводном исследовании). Данные компьютерной томографии подтверждают эхокардиографические находки. Ao — проксимальный отдел восходящей аорты, Do — нисходящий отдел аорты, LA — левое предсердие, LM — ствол левой коронарной артерии, LCx — левая огибающая артерия, PA — легочная артерия, PV — легочные вены, SVC — верхняя полая вена.

Рисунок 17.8.Чреспищеводное эхокардиографическое исследование в поперечной плоскости, цветное допплеровское сканирование. Небольшой дефект межпредсердной перегородки, образовавшийся в результате транссептальной катетеризации сердца. Узкая полоска синего цвета соответствует небольшому по объему шунтированию крови из левого предсердия в правое. LA — левое предсердие, LV — левый желудочек, RA — правое предсердие, RV — правый желудочек, ASD — дефект межпредсердной перегородки.

Рисунок 17.9.Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Цветное допплеровское исследование, систола. Митральная и трикуспидальная недостаточность небольшой степени выраженности. Спектр регургитирующих потоков имеет пеструю окраску, так как скорость этих потоков превышает предел Найквиста, вызывая искажение допплеровского спектра. Оба регургитирующих потока имеют очень небольшой диаметр на уровне створок атриовентрикулярных клапанов, не достигают противоположной стенки предсердий и занимают менее 20% площади предсердий — эти признаки характеризуют регургитацию небольшой степени выраженности.

Рисунок 17.10.Апикальная позиция четырехкамерного сердца. Цветное допплеровское исследование, систола. Умеренно выраженная митральная недостаточность. По сравнению с предыдущим примером диаметр струи на уровне створок митрального клапана больше, поток достигает противоположной (верхней) стенки левого предсердия, занимает большую площадь в предсердии, отмечается ускоренный кровоток (искажение спектра) над створками митрального клапана — эти признаки характеризуют умеренно выраженную митральную регургитацию.