Лазерная коррекция зрения

Габбасов Амир Ринатович

Назначение таких препаратов не только снижает степень возможного побочного действия глюкокортикоидов, но и ослабляет давление на роговицу изнутри глаза. Это не общепринятое назначение. Нет доказательств, что ВГД способствует ремодуляции роговицы, приводящей к рефракционному регрессу. Скорее наоборот, больше данных за то, что в рефракционном регрессе больше виновато стойкое увеличение клеточных слоев эпителия в местах послеоперационного «вдавления» наружной поверхности роговицы. Но к назначению таких препаратов врачи пришли эмпирическим путем и, во всяком случае, вреда от них нет.

Кстати, чтобы снизить нормальный уровень внутриглазного давления, лучше применять не

лекарства, улучшающие отток (арутимол и др.), а препараты, снижающие выработку внутриглазной жидкости, или комбинированные препараты (бетоптик и т. д.).

3. Рефракционный хирург не должен считать лучшим способом удовлетворения претензий пациента, недовольного результатом лазерной коррекции, докоррекцию. Особенно при гиперметропии. Несмотря на толстую роговицу и небольшую глубину лазерной абляции, каждая докоррекция при гиперметропии увеличивает риск развития ятрогенного кератоконуса. И расчеты здесь ни при чем. Такая информация получена врачами благодаря пострадавшим пациентам и пренебрегать ею нельзя. Качество зрения после эксимерлазерной коррекции гиперметропии бывает недостаточно удовлетворительным, но докоррекция в этом помогает не всегда. Это еще один аргумент против коррекции гиперметропии не только высокой, но, порой, и средней степени.

Хирургических нюансов (некоторые из которых перечислены в этой главе) немало. Некоторые из них улучшают качество результатов лазерной коррекции, другие являются лишь характеристиками индивидуального почерка врача, а третьи и вовсе со временем могут оказаться предубеждениями, не имеющими никакого значения. Но такие мелочи достойны внимания хотя бы потому, что могут служить маленькими ступеньками совершенствования навыков хирурга.

Глава 5

Новинки рефракционной хирургии

Ежегодно в офтальмологии появляются многочисленные новые методы диагностики и лечения. Через несколько лет все изложенное в этой главе может стать общим местом, неотъемлемой составляющей работы большинства офтальмологических клиник. А некоторые нововведения будут признаны ненужными в клинической практике и будут использоваться только в научно-исследовательской деятельности.

Диагностическая аппаратура

Кератотопограф с функцией трехмерного снимка переднего отрезка глазного яблока (Pentacam). Позволяет не только исследовать рефракцию передней и задней поверхности роговицы, но и проводить бесконтактную пахиметрию (определение толщины роговицы), определять оптическую плотность хрусталика, измерять угол передней камеры и вообще дает трехмерный снимок передней камеры. Каких-либо новых характеристик для рефракционной хирургии аппарат не дает. Та же кератотопография, что и обычно. Пожалуй, более показательна диагностика кератоконуса. Не только локальное усиление преломления, но и место выпячивания роговицы в сагиттальной плоскости, то есть в профиль, и пахиметрия на вершине кератоконуса. Заодно и более подробная диагностика радужки и хрусталика во время предоперационного обследования.

Оптические сканеры. Их великое множество. Вот лишь некоторые:

лазерный сканирующий конфокальный офтальмоскоп (ретинотомограф HRT);

оптический когерентный томограф (Stratus OCT);

сканирующий лазерный поляриметр (GDx VCC);

анализатор толщины сетчатки (RTA).

Основное их предназначение – цифровой анализ состояния сетчатки. После лазерной коррекции уменьшается толщина роговицы, что затрудняет определение истинного внутриглазного давления. В такой ситуации можно не заметить развития глаукомы.

Сканеры могут диагностировать глаукому вне зависимости от измерения давления (то есть глаукому и с низким давлением). Они выявляют мельчайшие изменения диска зрительного нерва, прогибающегося под действием повышенного внутриглазного давления при глаукоме, либо соответствующие изменения толщины сетчатки.

Причем у двух первых сканеров есть модификации, позволяющие обследовать роговицу. У лазерного сканирующего офтальмоскопа HRT есть роговичный модуль, позволяющий проводить конфокальную микроскопию роговицы. А у оптического когерентного томографа есть модели, позволяющие делать снимки роговицы в сагиттальной плоскости. Это позволяет проводить измерение не только толщины роговицы, но и, например, толщину роговичного лоскута или оценивать глубину бельма и др. Такой прибор можно применять не только для предоперационного обследования, но и для послеоперационного динамического наблюдения за состоянием роговицы после корнеорефракционной операции (включая ЛАСИК).

Конфокальный микроскоп. Такой микроскоп может быть как отдельным аппаратом (Confoscan), так и модулем лазерного сканера (модуль Rostock ретинотомографа HRT). Его функция – прижизненная гистология роговицы и других тканей переднего отрезка глазного яблока. Аппарат практически не прикасается к глазу, но на мониторе компьютера становится видна роговица на клеточном уровне. Можно определить плотность клеток эпителия, стромы или эндотелия роговицы (HRT) или измерить толщину того же роговичного лоскута. И многое другое.

HRT неплохо зарекомендовал себя в послеоперационном динамическом наблюдении ЛАСИК, дифдиагностике наследственных дистрофий роговицы, определении показаний к фототерапевтическому лечению бельм. А уж по части диагностики глаукомы с низким давлением его вообще именуют «золотым стандартом». Однако на самом деле спектр его клинического применения еще до конца не определен и находится в стадии развития (см. книгу «Лазерная томография глаза: передний и задний отрезок». Азнабаев Б.М. и др.).

Анализатор биомеханических свойств роговицы. Если у рефракционной клиники нет оптического сканера для диагностики глаукомы, то клиника обязана иметь анализатор биомеханических свойств роговицы.

Пройдет несколько лет и люди, которым была проведена лазерная коррекция зрения, в большинстве своем достигнут сорокалетнего возраста. После сорока лет у всех людей появляется риск развития катаракты и глаукомы. Чтобы вовремя выявить глаукому, всем в этом возрасте необходимо хотя бы один раз в год измерять внутриглазное давление. Те, кто делал лазерную коррекцию, должны измерять давление в рефракционных клиниках. Единственный аппарат, который покажет истинное давление у людей с тонкой роговицей (и со слишком толстой, кстати говоря, тоже), – анализатор биомеханических свойств роговицы.

Новое в лазерной коррекции

Эксимерлазерные установки постоянно совершенствуются, но каких-либо революционных нововведений почти нет. Конечно, если считать не новым, а вполне стандартным персонализированную лазерную коррекцию, автоматическую систему слежения за глазом, точечную подачу лазерного луча и систему вентиляции операционного поля (эвакуация продуктов абляции сооружением, подобным микропылесосу). Принципиальными нововведениями на сегодняшний момент можно назвать фемтосекундный лазер, эпимикрокератом и эксимерлазерную коррекцию пресбиопии. Эти новинки появились не в прошлом и не в позапрошлом году, но их внедрение в клиническую практику начинается только сейчас.