Мозг и интеллект: нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности
Шрифт:
Таким образом, на второй стадии осуществлялся постепенный переход от зрительного восприятия к зрительным предметным представлениям.
На следующей, третьей стадии обучения работа велась в основном уже на уровне речи с опорой на соответствующие сюжетные картинки.
На этой стадии обучения основным методом восстановления называния явился поиск слов-наименований через создание вербального контекста. С этой целью больным предлагалось создать план пересказа по сюжетным картинкам, сначала обобщенный, затем детальный. Предлагались две сюжетные картинки, имеющие много общих деталей, но отличающиеся смысловым контекстом. Больные самостоятельно их анализировали, выделяя общее и различное, составляли сначала обобщенный план пересказа, затем более детальный. Такая работа по сравнению пар сюжетных картин способствовала актуализации и закреплению новых слов, т. е. слов, над которыми с больным еще не работали и которые отсутствовали в их активном словаре. Найденные таким образом слова, обозначающие предметы, явления, качества, действия, закреплялись в определенной
На этой стадии использовался метод обыгрывания новых слов. Для каждого слова больному давалась схема, в которую он должен был вносить все, что знал о данном предмете: какого он цвета, где встречается, зачем нужен, к какой категории относится и т. д. Впоследствии больные могли самостоятельно (создать такую схему для любого предмета и заполнить ее. Этот (метод позволял значительно расширить семантические связи слова с другими словами, способствовал расширению активного словаря.
В процессе восстановительной работы, переходя к каждой последующей стадии, мы продолжали использовать основные методы предыдущих стадий, которые являлись теперь вспомогательными.
Ниже приведем пример восстановления номинативной функции речи у больного с акустико-мнестической афазией.
Больной А. (ист. болезни № 1593/14852), 38 лет, образование высшее, преподаватель литературы. Поступил в клинику нервных болезней 1-го Медицинского института для восстановительного обучения с диагнозом: последствия открытого вдавленного перелома левой теменно-височной области. Больной перенес острую черепно-мозговую травму, длительное время находился без сознания. Была произведена операция по удалению костных осколков из левой теменно-височной области. В неврологическом статусе нарушений нет. Больной контактен, ориентирован в месте и времени, глубоко переживает свое заболевание, критичен к своему состоянию. Исследование сферы праксиса выявило четкую тенденцию к зеркальности в праксисе позы, пространства и конструктивном праксисе; легкие дефекты переключения от одной двигательной мелодии к другой в динамическом праксисе. Оценка и воспроизведение ритмов без особенностей. Предметный и символический гнозис без видимых нарушений. Рисунок по слову-наименованию затруднен, срисовывание с образцов больному доступно. Спонтанная речь больного бедная, аграмматичная, выражен поиск слов. Понимание простых инструкций и смысла отдельных слов доступно. Не нарушено понимание слов, обозначающих части тела, затруднено понимание вопросов и логико-грамматических конструкций. Номинативная функция речи нарушена то амнестическому типу, больной называет 37 % предложенных ему предметных изображений со средним латентным временем 13 с. Выявляются трудности повторения длинных слов и фраз из-за сужения объема восприятия вербального материала. Письмо и чтение первично не нарушены.
Заключение: у больного на фоне сохранной личности и интеллектуальных процессов имеют место акустико-мнестическая и семантическая афазии и первичная акалькулия.
Специальное исследование зрительных представлений выявило их дефектность. При сохранной способности срисовывания с образца больной не мог нарисовать по слову-наименованию ряда простых объектов. Так, он делает несколько попыток нарисовать мышь, но не может справиться с заданием. Выполняя задание найти в книге и срисовать изображение, предмета, соответствующее заданному слову-наименованию, больной также испытывал трудности. Самостоятельно выбрав к слову чашка из ряда картинок картинку с изображением чашки с ложкой, стоящей на блюдце, больной долго не мог вспомнить, какой из г этих предметов носит данное наименование. Ему пришлось вычленить каждый предмет из рисунка, отдельно нарисовать их и подобрать соответствующие слова-наименования (что еще раз указывает на нарушение у данной группы больных связи между конкретным зрительным предметным образом и соответствующим ему словом-наименованием) (рис. 18). Подобные действия больного указывают на сохранность контекста образа и его глобальность.
Занятия с больным были начаты с восстановления предметной отнесенности слова с учетом сохранности контекста образа и его глобальности.
Рис. 18. Подбор рисунка к заданному слову чашка.
На первых занятиях (I стадия) применялась система методов, в основе которой лежал метод срисовывания и соотнесения рисунков с соответствующим словом-наименованием. В эту систему входили метод срисовывания предмета с образца и метод выбора картинок по заданному слову среди ряда (8-12 картинок). С правильно Выбранных картинок больные срисовывали предметы, каждый предмет рисовался под соответствующим ему словом-наименованием. Первый метод был направлен на восстановление связи восприятия предмета — с образом-представлением -> со словом; второй метод шел в обратном направлении — от слова к соответствующему образу -> и к выбору картинок в процессе восприятия. В эту же «систему методов» входил и метод классификации предметных изображений: сначала по зрительному образцу больные должны были подобрать предметные
Эти методы и упражнения применялись в начале учебного цикла; они были направлены на актуализацию связей слова с его предметным образом через восприятие картинок и их воспроизведение (в рисунках), а также через актуализацию их семантических связей.
На следующей стадии работа шла над восстановлением образа через его контекст. С этой целью применялась другая «система методов», ведущим в ней был контекстный метод. От больного требовалось выделить нужный предмет (по слову или по картинке) из группы функционально связанных предметов, например, чайную чашку из общего ее контекста — чашка, блюдце, ложка; платье из его контекста — одетая в платье женщина, девочка; мебель из контекста «жилая комната». Результаты закреплялись методом срисовывания выделенных предметов с дальнейшим их подписыванием. Другой, противоположной задачей при применении этого метода явилась отработка умения включать образ конкретного предмета, вызываемого у больного по слову, в заданный ему контекст. Например, больному дается нарисованное лицо человека (без той или другой его части), и он должен актуализировать образ этой части лица и нарисовать в соответствующем месте и т. д. (Отметим, что такая работа должна проводиться постоянно, в течение всего периода обучения больного, так как опыт показал, что контекстный метод весьма эффективен для восстановления конкретного образа предмета.)
Увеличение активного словарного запаса и улучшение понимания позволило перейти к III стадии восстановительного обучения — восстановлению умения выделять существенные признаки предметов. Здесь применялась другая «система методов»: метод дорисовывания предметов до целого; метод поиска и исправления ошибок в заданных предметных изображениях; метод конструирования предмета из данных ему элементов (так, больной складывал предметы посуды из различных фрагментов, находил общие и различные элементы у чайника, чашки, сахарницы, кастрюли, кувшина); метод реконструкции предмета с поиском ошибок и заменой одних (ошибочных) элементов нужными (задание «кентавр»). Так, конструкцию корова-лошадь (голова и ноги лошади, корпус, вымя и хвост коровы) больной должен был «исправить» сначала до лошади, затем до коровы. Предлагались знакомые (по предыдущим занятиям) предметные изображения, но с некоторыми ошибками, которые больной доложен найти и исправить.
Работа по восстановлению зрительных представлений у больного привела к значительному улучшению номинативной функции речи, расширению словарного запаса. Специальное исследование называния показало, что больной стал правильно называть 80 % предъявленных ему предметных изображений со средним латентным периодом 9 с.
Все это дало возможность перейти к следующей, IV стадии восстановления, задачей которой явилась работа над смысловыми связями слова-наименования. Здесь применялась следующая «система методов»: метод сравнения сюжетных картинок; метод рисования по слову и срисовывания предметных изображений с выделением существенных признаков предмета.
Метод сравнения двух картинок способствовал поиску новых слов, т. е. слов, которых к этому периоду обучения у больного не было в его активном словаре. Больному предлагались две картинки, имеющие много общих элементов, но находящиеся в различных смысловых контекстах; он активно рассматривал, выделял общее и различное.
Работая над восстановлением смысловых связей слова, мы одновременно обучали вычленению существенных признаков предмета. Каждое новое, не известное больному слово записывалось, срисовывался соответствующий предмет, выделялись его отличительные признаки. Метод рисования использовался для восстановления не только слов-наименований предметов, но и слов, обозначающих качества. Больной рисовал все мягкие предметы, все высокие, низкие, черные и т. д. Для расширения запаса слов-качеств использовался также метод сравнения нескольких изображений разных предметов с одним и тем же качеством (признаком): маленький, круглый и т. д.
Проведенный с больным полуторагодичный курс, восстановительного обучения позволил ему вернуться к прежней работе.
Таким образом, восстановление называния предмета начиналось с восстановления и упрочения зрительных представлений о нем. При обучении прежде всего предлагалось простое копирование больным изображения, т. е. работа проводилась в сфере восприятия, затем переходили к более сложным формам сравнительного анализа воспринимаемых объектов и заканчивали формированием зрительных образов-представлений. Все занятия велись с обязательным постепенным переводом зрительного восприятия и представлений на речевой уровень, т. е. проводилась постоянная работа над восстановлением и упрочением связей зрительного образа предмета с его словесным обозначением (работа начиналась с изображения тех предметов, названия которых были в словаре больных).