Мозг и интеллект: нарушение и восстановление интеллектуальной деятельности
Шрифт:
Особое затруднение у этих больных вызывало выполнение конструкции по образцам, требующим специального анализа структуры и перешифровки элементов образца в элементы конструкции. Больные с грубо выраженным лобным синдромом, как правило, не могли самостоятельно расчленить геометрическую фигуру, изображенную на образце, на составляющие ее квадраты, соответствующие кубикам, из которых они должны были построить данную конструкцию. Если этим больным предлагалось сосчитать количество квадратов, из которых может быть построена предложенная фигура, то они обычно пересчитывали наглядные, непосредственно воспринимаемые зрительные элементы образца.
Несколько примеров могут иллюстрировать это положение.
Больная Б. (ист. болезни № 37494) с опухолью, располагавшейся в полюсе лобной доли, уходящей до фалькса и базально, на образце
Образец № 3
Так, больной У. (ист. болезни № 29302) с массивной опухолью, занимавшей всю правую лобную долю от полюса до ее задних отделов и от конвекситальных отделов до основания передней черепной ямки и прораставшей в левую долю, в средние ее отделы, на образце № 3 выделил «семь квадратов».
Такое поведение с тенденцией оценивать элементы лишь по непосредственному впечатлению от образца характерно для всей группы больных с очагом поражения в лобных системах мозга.
Однако внутри этой большой группы имеются индивидуальные различия, связанные прежде всего с топикой поражения лобных долей. Группы лобных больных представляющих разные варианты лобного синдрома, по-разному проявляют себя и при решении конструктивных задач. Больным с базальным лобным синдромом решение конструктивных задач чаще всего принципиально доступно. Однако нормальное протекание интеллектуального процесса нарушается у них из-за повышенной импульсивности, которая приводит к изменению общего поведения больных и к нарушению динамики интеллектуальных процессов. Как правило, при решении конструктивных задач они сразу же после инструкции приступают к работе, чаще всего совершенно не обращаясь к предварительной ориентировке в образце и к анализу инструкции. Нередко исследующему приходится сдерживать их чрезмерные манипулятивные действия. Многие из больных на требование экспериментатора сначала хорошо рассмотреть образец отвечают, что они и так его помнят и что смотреть на образец им не нужно, но в то же время продолжают строить конструкцию, совершенно не адекватную образцу.
Больные другой группы (как правило, те, у которых очаг поражения находится в конвекситальных отделах лобных долей левого полушария) могут вести себя иначе. Часто они инактивны, безынициативны и в процессе своей деятельности требуют постоянного побуждения со стороны исследующего. Однако для больных обеих групп типично отсутствие ориентировочной деятельности и нарушение контролирующей функции внимания за процессуальной стороной деятельности; нарушение формирования целостного перцепторного зрительного образа и, следовательно, узнавания фигуры и замещение целостного восприятия фигуры фрагментарным. Больные этой группы в процессе работы также не обращаются к образцу, не анализируют его, не сопоставляют результат своих действий с исходными данными. Даже в тех случаях, когда их удается заставить смотреть на образец, это не всегда приводит к успеху. Обращение к образцу может оставаться у них формальным актом, не ведущим к активному сопоставлению образца и выполненной фигуры. Поэтому у некоторых больных этой группы можно было наблюдать диссоциацию между формальным обращением к образцу и продолжающимся неправильным построением фигуры.
Как показали исследования, у обеих групп больных ориентировочная деятельность и самоконтроль нарушены по разным основаниям. В первом случае причиной является повышенная импульсивность, приводящая к неконтролируемым действиям, во втором — общая инактивность, инертность стереотипов, приводящая, в частности, к неправильному решению конструктивной задачи.
Однако для всех больных с поражением лобных долей мозга (в отличие от больных с теменно-затылочным синдромом) характерно, что инструкция, данная экспериментатором, не регулирует их поведение. Хотя в инструкции и говорится о том, что кубиков много, но все они одинаковые по расцветке, больные в случае ошибки в процессе построения фигуры, вместо того чтобы внимательно рассмотреть взятый кубик и выделить его нужную сторону, постоянно берут из
Именно поэтому больные с поражением лобных долей мозга, которые не проявляли никаких затруднений в выполнении пространственных операций, не справлялись с конструктивной задачей.
Остановимся кратко на анализе решени-я наших задач одной больной с легким лобным синдромом (с базально-лобным вариантом), которая внешне импонировала как чрезвычайно сохранная больная.
Больная А. (ист. болезни № 36492), 35 лет, образование 7 классов. Поступила в Институт нейрохирургии с жалобами на головные боли, на изменение характера — «стала вялая, раздражительная», на эпилептические припадки. Объективно у больной имелся выраженный гипертензионный синдром — застойные соски на дне глаз; высокое ликворное давление. Неврологическая симптоматика — бедна: центральный парез VII пары черепно-мозговых нервов слева, снижение обоняния справа, что в сочетании с данными ЭЭГ указывало на локализацию процесса в правой лобно-височной области.
Больная была оперирована; была произведена резекция полюса лобной доли с частичной резекцией белого вещества, после чего была удалена арахноидэндотелиома ольфакторной ямки справа. Опухоль была расположена базально. Нейропсихологическое обследование, проведенное до операции, выявляло лишь очень легкие симптомы нарушения оценки ритмов и денервационные трудности в двигательной сфере. Формальные интеллектуальные операции оставались у больной сохранными.
Месяц спустя после операции нейропсихологические исследование обнаружило легкие дефекты решения конструктивных задач. Трудности исходили, как покажет приводимый ниже материал, не из каких-либо дефектов в пространственной ориентировке, а вследствие нарушения целенаправленности в действиях, из-за отсутствия предварительной ориентировки в образце, из-за нестойкости мотивационной стороны деятельности.
Больной предлагается образец № 1.
Образец № 1
Больная строит.
Вы правильно построили? Смотрит на образец, смеется: «Правильно, ну можно и так». Больной дается образец № 3.
Образец № 3
«Не получается, не знаю, как эти углы сделать». (1) Показывает на верхние углы. Начинает все сначала, перестраивает фигуру, не глядя на образец. Попытки не выходят за рамки импульсивных, необоснованных действий с кубиками. Почему Вы ставите кубики косо? Перед Вами обыкновенный квадрат — посмотрите на образец.
Она сразу без всякого анализа образца и без продумывания возможных вариантов решения задачи приступает к построению фигуры. Больная инертно продолжает ставить кубики косо.
Поставьте кубики прямо. «Нет, я не знаю как, ничего не получается». (2) Больная импульсивна, быстра в действиях. У нее не было попыток сделать правильную фигуру, к образцу она обращалась редко. В то же время у нее отмечалась и некоторая инертность, проявлявшаяся в том, что она никак не могла выйти за пределы раз начатых ею импульсивных действий. Ее часто приходилось стимулировать к действию; импульсивно начав работу, она быстро прекращала деятельность, и ее каждый раз нужно было побуждать к продолжению работы. После многочисленных, но бесплодных попыток больной был снова дан тот же образец (№ 3), но расчлененный на составляющие его квадраты, на что было обращено ее внимание. Однако эта форма помощи не была ею подхвачена и она продолжала инертно воспроизводить прежние манипуляции с кубиками. (1, 2)