Никогда не связывайтесь с животными. О жизни ветеринара
Шрифт:
Нет. Теперь Тина хотела сделать рентген грудной клетки и брюшной полости на случай, если этот рак уже туда успел распространиться. Так, минуточку, обычно рак пускает метастазы в легкие, печень и селезенку. Даже воображаемый рак так себя не ведет. И потом, к вашему сведению, покамест большинство опухолей дойдет до тех органов, другие опухоли предпочитают в первую очередь добраться до других мест, например в местные лимфатические узлы или же прилегающие ткани. В зависимости от того, что ищем, мы можем позаглядывать в разные места. Поскольку у кота во рту рака не было, то все это лишь тщетные выдумки. Но Тина не сдавалась, она требовала продолжения обследования, кот был ее пациентом, так что кто я такой, чтобы вмешиваться. Сделали рентгеновские снимки груди и брюха. Они были в норме. Как же это некстати, но все равно метастазы исключать нельзя. Помните, я же до этого вам говорил, что рак начинается с одной больной клетки? То же самое можно сказать и
И тогда… вот тогда-то мы наконец доберемся до зуба и выдернем его!
Но я ошибался. Тина позвонила хозяину кота. Я слышал ее разговор, но не хотел вмешиваться. Она объясняла ситуацию и напирала на то, что удаление зуба связано с риском для жизни животного. К концу разговора стало ясно, что зуб удалять не будут. Я уже к этому моменту едва себя сдерживал. На мой взгляд, всю эту драму можно было суммировать в простом сюжете.
Пожилого кота привозят на прививку. По словам владельца, кот здоров и ни на что не жалуется. Кот и вправду жив-здоров. Допустим, у него обнаружили больной зуб, который нужно удалить. Обнаружили его при беглом осмотре. Также допустим, что не следует тут же разбрасываться диагнозами без тщательного осмотра ротовой полости и все такое, поэтому коту надо сделать анестезию или, по крайней мере, дать ему крепкое успокоительное. Все анализы до анестезии были обоснованы, и я бы остановился на них и постарался бы обойтись без анестезии. Поставить систему? Ну хорошо, даже если бы не делал ему анализ крови, я бы ему поставил капельницу. Рентгеновский снимок челюстей тоже неплохой шаг для подтверждения диагноза с помощью другого источника доказательств. И поскольку Скайуокер уже лежит подготовленный к рентгену, то после снимка я бы удалил ему зуб, и мы бы на этом закончили.
Скажу честно, у меня было сильное ощущение, что с исследованиями мы увлеклись. Уж было проделано столько манипуляций и столько принято мер предосторожности, чтобы не дай бог поставить не тот диагноз и избежать осложнений, а в итоге с чем же мы остались? Несмотря на явный и очевидный диагноз, никакого лечения не проведено. Как не будем удалять зуб? Вы с ума сошли? И тем не менее это вполне отвечает требованиям сохранной медицины – практика, при которой стараются максимально предусмотреть ошибки и жалобы, а также защититься от них. То есть врач идет на всякие ухищрения и увиливает от некоторых процедур или лекарств; его цель – не помочь пациенту, а избежать обвинений в халатности, если вдруг появится проблема. Я был рад, что ни один из моих престарелых родственников не пользовался этой ветклиникой. Представляю, какие бы им счета выставили в конце всего этого ненужного спектакля.
Разумеется, любой врач обязан принять решение на основании имеющихся на руках свидетельств. Их всегда будет недостаточно, и вам всегда нужно больше доказательств, это естественно. Но в реальном мире приходится принимать решения на основании недостаточных данных. Приобретаете дом? Может, лучше разобрать его по кирпичикам и проинспектировать каждый, прежде чем покупать? Если так не сделать, то можно пропустить какой-нибудь изъян в конструкции. Хотите купить лошадь? Давайте разрежем ее на органы, и пусть лучший в мире лошадиный эксперт изучит их, а потом обратно соберет в единое целое.
Проблема Золотого стандарта обслуживания в том, что у него нет границ. Чем больше у вас денег, тем больше анализов и мер предосторожности вы можете себе позволить. Ваш ветврач просто будет идти по списку все дальше и дальше, пока у вас не закончатся средства. Когда же предосторожности разумны, а когда излишни? Определенного ответа на этот вопрос нет. Даже если вы проводите анализ, в лаборатории могут допустить ошибку. Не часто, но такое случается. Вот берете вы две одинаковые пробы и отправляете в две разные лаборатории. Что если результаты будут разными? Тогда надо брать третью пробу? Диагноз – это не более чем проведение серии анализов и тестов с тем, чтобы подтвердить или опровергнуть рабочую гипотезу. Как и с любой другой научной теорией, наш диагноз должен верифицироваться новыми появляющимися данными.
Если вы пойдете к травматологу, потому что упали или нечаянно порезались, то вряд ли он направит вас на полное сканирование организма. А что если у вас опухоль в мозгу и это из-за нее у вас нарушение координации движения, вот поэтому вы упали и порезали ногу? Это возможно, но маловероятно, исходя из того, что вы рассказали. Это должно работать так: вы выдвигаете рабочую гипотезу после того, как получили первые анализы, потому что клиническая картина неполна, если основываться только на собственных догадках. По мере отсечения неверных вариантов вы применяете все более точные инструменты сбора данных, пока не найдете ответ, который с достаточной определенностью скажет, что у вас есть диагноз. И тогда вы действуете в соответствии с диагнозом. Иначе какая ценность
Для каждого отдельного пациента и его владельца ЗСО означает разные вещи. И не только исходя из их благосостояния. Вполне может быть, что у этой конкретной пары владелец – питомец есть все деньги мира, но для них лучшим вариантом будет посидеть дома день-два и понаблюдать за пациентом. Может быть, у какой-то комбинации животное – хозяин нет ни гроша, а им требуется лечение стоимостью тысячи фунтов, которое они никогда не смогут себе позволить. Вот тут-то ветврач и должен сообразить, что можно сделать в рамках бюджета. Именно такие решения и являются самыми сложными для любого практикующего врача.
Другой аспект ЗСО, от которого меня прямо трясет, – это отношение некоторых врачей, рьяно его практикующих. Были примеры, когда я слышал от коллег, что если клиент начинает возражать по поводу стоимости лечения по стандартам ЗСО, то таким клиентам можно сказать: «В нашей клинике мы работаем по Золотому стандарту обслуживания; в городе есть другие медучреждения, которые этого не делают. Может, лучше вам своего Барни туда отвезти?»
Времена меняются; и раньше, и сейчас местные ветврачи успешно участвовали в незаметном перераспределении благосостояния общества. Застрахованные животные и их хозяева, для кого деньги не проблема, составляют основу ветеринарного бизнеса. Но реальность такова, что на другом конце этой шкалы также есть немало народа. Лечение их питомцев никогда не было прибыльным ни для какой ветпрактики. У меня было немало пожилых клиентов, которые заходили на прием просто ради общения. На них деньги не сделаешь. Но вы можете скрасить их день хотя бы добрым словом. Я считаю это частью общественной работы и долгом любого ветеринара перед местным сообществом. Если администрация клиники считает, что на их парковке должны стоять только Range Rover, а их пассажирами должны быть застрахованные до зубов лабрадоры, что ж, пускай, только пусть они не обделяют вниманием и местных сумасшедших старушек. Ах, так они старушкам дают от ворот поворот? Вот теперь вы меня разозлили. Ветеринарная медицина всегда была чем-то большим, чем просто статья доходов, хотя доходной ей быть никогда не помешает. Если в каждый веткабинет будут иметь равный доступ клиенты с разным кошельком, то все мы вместе сможем обеспечить хорошее обслуживание для всех. Если же мы будем обслуживать только имущих, кто же будет помогать неимущим? Благотворительные организации не могут обеспечить всех, некоторые люди все еще ценят человеческое отношение местного ветврача.
Со своей стороны, я бы хотел предложить ввести новый термин в ветеринарный лексикон, а именно Медный стандарт. Первые несколько пенсов, выражаясь фигурально, первые медяки, которые клиенты тратят на лечение своих животных, должны быть потрачены с наибольшей эффективностью. Принцип Парето в этом контексте звучит так: 80 % эффекта от лечения идет от 20 % врачебного вмешательства. Например, кот страдает от обструкции уретры, то есть закупорки мочеиспускательного канала, это реально неотложный случай, животное очень сильно мучается. Без неотложного вмешательства мочевой пузырь может лопнуть, потому что моча скапливается и не выходит. Давление пузыря на почки приводит к тому, что фильтрация снижается, скопление токсинов и электролитов ведет к разного рода осложнениям и в конечном итоге к смерти. Подход ЗСО, предлагаемый на семинарах для врачей, рекомендует целую кучу анализов, капельницы, урологические катетеры, госпитализацию на много дней и регулярный мониторинг функции почек. Трубка с мочесборником, идущая из урологического катетера, позволит измерять количество выделенной мочи. И несмотря на все эти усилия, некоторых котов потом все равно усыпляют, потому что их уретра постоянно закупоривается и время, проведенное в постоянных проколах, уколах, дренажах и прочих неприятных манипуляциях, вряд ли можно назвать полноценной жизнью. Я ухаживал за такими котами в ветклиниках, и часто их владельцам выписывали огромные счета за лечение вместе с усопшим животным в некоторых случаях.
В последние годы я все больше работаю в веткабинетах, которые не функционируют круглосуточно. Вместо этого пациенты и все звонки переводятся в скорую службу, что работает ночью. Иногда я подрабатываю и в таких службах тоже. Такое ночное обслуживание (или сверхурочная работа) стало очень дорогим; многие клиенты просто не могут себе это позволить. К тому же пациентов нужно перевозить в конце рабочего дня из обычных клиник в ночные. Кот и так уже испытывает стресс, потому что у него мочевой пузырь не работает, так у него еще там торчит чужеродный объект, катетер, который может вызвать воспаление и создает условия для инфекции. Недавно я ознакомился с обзором последних исследований за 2020 год и могу сказать точно только одно: есть многое на свете, что неизвестно нашим мудрецам. И все больше я сталкиваюсь с клиентами, кто просто не может позволить себе Золотой стандарт обслуживания. И по правде говоря, мы сами, ветврачи, не знаем на 100 %, что же это такое.