Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

Мокрые пеленки

— как часто?

Судорожные припадки, сонливость, гиперактивиость, зрение, слух, походка

Выделения из уха, прорезывание зубов

Кашель, хрипы, мокрота, боли в груди

Понос и рвота, боли в животе, частота стула

Гематурия, дизурия, половое развитие

Головные боли, приступы судорог, необычные ощущения, сонливость, способности к учению, зрение, слух, координация Боль в ухе, садне-иие в глотке

Раздел «Социальный анамнез».Чрезвычайно

важно бывает знать, кто отец ребенка, но не очень тактично прямо спросить об этом мать. Будьте терпеливы и нужная информация обнаружится после дружелюбной беседы матери ребенка с медсестрами. Расспросите мать ребенка о том, с чем он играет, как ест, как спит (завернут в несколько одеял и в связи с этим подвержен простудным заболеваниям?), как учится в школе? Кто присматривает за ребенком, если родители работают? Какую работу выполняют родители? Расспросите родителей также об их надеждах, страхах и ожиданиях, связанных с заболеванием ребенка и возможной его госпитализацией.

Состояние систем организма— табл. 4.

Если ребенок и члены его семьи не говорят на вашем языке, найдите переводчика.

Вопросы общего порядка:рост, снижение массы тела, отставание от сверстников, утомляемость, ощущение общей слабости, легко ли образуются «шишки» — кровоподтеки, есть ли кожный зуд, повышение температуры тела, склонность к кровоточивости, взаимоотношения в семье.

Один-едииственный рутинный метод физикальиого обследования ие может быть применен ко всем детям. Если ребенок тяжело болей — это обследование должно быть весьма ограниченным. И более того, основные моменты такого обследования весьма варьируют в зависимости от возраста ребенка (в отношении физикальиого обследования новорожденных см. с. 226). И в то же время для полиоцеииого физикальиого обследования целесообразно иметь некоторые общие ориентиры, стандарты. Разберем это на примере ребенка-«ползун-ка», который поступил в стационар с рвотой.

1.Вымойте и согрейте ваши руки. Пусть мать присутствует при осмотре ребенка.

2.Понаблюдайте за ребенком, например во время кормления. Решите для себя — болен он или здоров? Спокоен, беспокоен, продолжает играть? Если он плачет, то обратите внимание на тембр плача — нормален он или высокого тона? Нормально ли поведение ребенка? При взгляде иа лицо ребенка отметьте: нет ли желтухи, цианоза, сыпи, бледности, характерной для анемии, или признаков дегидратации (с. 328)?

3. Попробуйте поговорить с ребенком. Если ребенок очень испуган, «обследуйте» сначала его куклу (или другую игрушку), как бы предлагая игру — постепенно он станет доверять вам.

4.Если ребенок спокоен или сонлив — это самое удобное время для его выслушивания, проведите аускультацию сердца, легких, живота. Но при этом стетоскоп обязательно должен быть теплым. Раздевайте ребенка постепенно.

5.При осмотре ребенка будьте методичны. Сначала тщательно осмотрите руку, продвигаясь к шее, от шеи перейдите к голове, а затем осмотрите остальное тело. Начните осмотр с ногтей пальцев кисти, осмотрите саму кисть, исследуйте пульсацию на лучевой артерии, кровяное давление, подмышечные и шейные лимфатические узлы, припухлости на шее. Обратите внимание, нет ли тугоподвижности шеи?

6. Обратите внимание на размеры и форму головы (с. 394). Симметрично ли лицо? В каком состоянии находится передний родничок — напряжен (так бывает

при повышении внутричерепного давления) или слегка втянут (так бывает при дегидратации)?

7.Есть ли слизь в носу? Осмотр глаз и глотки проведите в заключение.

8. Посчитайте число дыханий. Нет ли при этом смещения межре-берных промежутков?

9.Проперкутируйте грудную клетку и пропальпируйте живот. Не вздут ли он, не выпячивается ли в какой-либо части (например, увеличенными селезенкой, печеиью, асцитической жидкостью, каловыми массами, вздутой петлей кишечника)?

10.Раскройте пеленку (если таковая имеется). Под рукой должен быть детский горшок для забора материала на посев. Если пеленка промокла, то попытайтесь заменить ее чистой (с. 246). Осмотрите содержимое грязной пеленки. Осмотрите половые

органы и задний проход. Найдите яички. Ректальное исследование бывает необходимым очеиь редко.

11.Отметьте состояние больших паховых лимфатических узлов и нет ли рассогласования в радиофеморальной пульсации, т.е. отставания пульсации на бедренной артерии от таковой на лучевой.

Неврологический осмотр ребенка.В результате проделанного, как описано выше, осмотра ребенка врач, несомненно, получает много информации о его нервной системе. Но дополнительно необходимо исследовать следующее.

Мышечный тонус — для чего нужно пассивно сгибать и разгибать конечности ребенка.

Мышечную силу — формально она может быть исследована лишь при активном участии ребенка. Если же контакт с ребенком не установлен, то он обычно готов доказать, что отклонений от нормы в этом отношении у него нет.

Чувствительность — легкими прикосновениями и исследованием болевой чувствительности.

Координация — понаблюдайте, как ребенок поднимает с пола какой-нибудь небольшой предмет и играет с ним, причем каждой рукой в отдельности. При исследовании рефлексов обратите внимание на их симметричность.

Уши и глотка.Их осмотр осуществляют в заключение, так как ребенок при этом может сопротивляться. Мать держит ребенка на коленях, одной рукой прижимая голову ребенка за лоб к своей груди, другая же ее рука обвивается вокруг его «талии», одновременно удерживая обе его руки. Введите в рот ребенку шпатель и, не торопясь, осмотрите рот и миндалины. Затем осмотрите зубы. При том же положении ребенка, но боком к врачу, осмотрите барабанные перепонки (с. 662). Отметьте в специальной карте рост ребенка, массу тела и окружность головы (с. 394). Обратите внимание иа показатели температуры тела, частоты пульса и дыхания на регистрационной карточке ребенка. Измерьте ректальную температур (в норме она ниже 37,8 °С).

Цель обследованиясостоит в обнаружении какой-нибудь патологии или в выявлении каких-либо «медицинских проблем», а также в снятии тех или иных вопросов со стороны матери и затруднений, которые у нее возникли при общении со своим ребенком. Наконец, цель осмотра преследует и необходимость дать матери рутинные советы по уходу за ребенком до того, как он будет выписан из стационара. В случае же домашних родов даются советы по взращиванию новорожденного в течение первой недели жизни.