Оксфордский справочник для клиницистов

Харвей Дж. Г.

левание сердца у матери, гипертензия, курение, сахарный диабет, серповидно-клеточная анемия, преэклампсия).

Встречаемость живорожденных с очень низкой массой при рождении младенцев (менее 1500 г) составляет приблизительно 0,6 %. Неонатальная смертность при этом (в пределах 28 дней от рождения) составляет около 25 %. Если же масса тела новорожденного равна всего лишь 500—600 г, то выживают лишь около 10 % из них.

Гестационный возраст (основанный на расчетах со дня начала последней менструации или на результатах ультразвукового исследования) служит более надежным критерием в предсказании дальнейшей выживаемости новорожденного по сравнению с массой тела младенца при рождении. Если период

гестации (беременности) менее 32 нед, неонатальная смертность приближается к 28 %.

Лечебные мероприятия.Беременную женщину целесообразно поместить в специальный центр (если это возможно). Если же рождение ребенка уже произошло, защитите его от охлаждения. Важно определить содержание глюкозы в крови. Новорожденного следует поместить в отделение для выхаживания недоношенных детей, если его гестационный возраст менее 36 нед; масса тела менее 2000 г, а содержание глюкозы в крови менее 2 ммоль/л. Определяйте содержание глюкозы в крови новорожденного перед каждым кормлением, т.е. каждые 3 ч. Если пероральное питание такого новорожденного затруднено, следует кормить его через зонд. Если же пероральное кормление противопоказано (например, у ребенка диагностирован респираторный дистресс-синдром), необходимо парентеральное кормление (с. 322).

1. В. Hibbard,1987, BMJ, і, 594.

Проблемы, чаще всего встречающиеся в детском возрасте [1]

Ребенок постоянно плачет.В течение первого месяца жизни ребенок плачет обычно без слез. Мать ребенка как будто бы научается распознавать разные значения этого плача: раздражительность, голод, боли (в последнем случае плач бывает более высоко интонирован). Но на практике сделать это довольно трудно. Вряд ли есть различие между плачем от голода и от жажды, так что узнать, почему ребенок плачет, можно только методом проб и ошибок. Кормление ребенка через строго установленные временные интервалы скорее всего и служит основной причиной плача новорожденного — просто ребенок голоден и «просит» его покормить. Если не выполнить этого требования младенца, то он впадает в приступ плача со взрывами пронзительного крика.

Трехмесячные колики. Почти каждый вечер ребенок пронзительно кричит и сучит ножками, толкая их вверх, хотя в остальном он здоров. Причина часто остается неясной, и обычно ничего не помогает, хотя можно попытаться дать укропную воду, диметикон (Dimethi-сопе) (не следует давать, если ребенку менее месяца) или пипензолат (Pipenzolate); иногда это приносит облегчение. Родителей должно успокаивать только одно — уверенность в том, что все это вскоре пройдет само собой и без каких-либо последствий.

Младенец не засыпает.Не засыпать он может из-за чувства голода, из-за боли, из-за ощущения дискомфорта, из-за кишечных колик

и, редко, из-за ночных страхов. Если никакой причины установить не удается, но какое-то лечение представляется необходимым, попытайтесь иногда дать алимемазин-сироп (до 3 мг/кг массы тела внутрь, если ребенку уже более 2 лет). Ночные страхи — это не кошмары, так как они возникают не в связи с фазой сна, сопровождающейся быстрыми движениями глазных яблок, т.е. с фазой «REM». При этом ребенок просыпается испуганным, как бы с галлюцинациями, и к нему просто нельзя подступиться. Если эти ночные страхи (во сне) приобрели какой-то стереотип, попытайтесь разбудить ребенка до того, как возникнет подобный ночной страх.

Рвота.Срыгиванье без всяких на то усилий со стороны младенца во время кормления явление довольно обычное. Рвота между кормлениями также наблюдается нередко, но если она повторяются

часто, то причина этого должна быть установлена. Причинами же могут быть: гастроэнтерит, пилоростеноз, врожденная грыжа диафрагмального отверстия пищевода (при этом в рвотных массах находят слизь с возможной примесью крови) и редко — глоточный «карман» или дуоденальная обструкция (при этом в рвотных массах много желчи). Для установления причины рвоты важно наблюдать за процессом кормления ребенка; если рвота носит фонтанирующий характер (через ножной конец кроватки), то следует предположить стеноз привратника.

Сыпь в участке прилегания подгузника, или «пеленочный дерматит».Различают четыре возможные причины этого состояния.

1.Аммиачный дерматит: встречается очень часто, характеризуется эритемой, шелушащейся сыпью, которая не захватывает кожных складок. Термин скорее ошибочный, так как причиной его служит то, что кожа ребенка на данных участках подолгу остается влажной, а не аммиак (это связано с жизнедеятельностью микроорганизмов, расщепляющих мочевину). Единственное, что нужно делать в подобной ситуации, это чаще менять подгузники (которые необходимо хорошо прополаскивать), осторожно подсушивать кожу и применять смягчающий крем. Не следует использовать тесные резиновые штанишки. В ночное время весьма полезными могут быть одноразовые подгузники.

2. Кандидозный дерматит (молочница): дрожжеподобные грибы могут быть выделены почти в половине всех случаев «подгузнико-вых сыпей». Характерной особенностью такой сыпи являются «спутниковые» пятнышки по краю высыпаний. Точный диагноз — микологический — с. 730. Лечение: крем с нистатином или клот-римазолом [±1 % гидрокортизоновая мазь (например, Nysta-formHO®)].

3. Себорейный экзематозный дерматит характеризуется появлением диффузной красной блестящей сыпи, распространяющейся и на кожные складки. Часто сопровождается и другими проявлениями себорейного изменения кожи, например, указанная сыпь появляется и на затылке («люльковая шапочка»). Лечение: см. пункт 1 (выше).

4.Псориазоподобная сыпь: это изолированные красные бляшки (с. 724), покрытые серебристыми чешуйками. Лечение затруднено. Чего следует избегать: борной кислоты, местного применения фторсодержащих стероидов (всасываясь, они оказывают общее действие); перорального приема противогрибковых препаратов (гепатотоксичны) и генцианового фиолетового (он окрашивает пеленки, так что матери отказываются от его применения).

1. G. Still,1938, Common Happenings in Childhood, OUR

Рост и отставание в весе

Способность к росту и развитию является наиважнейшей в детском возрасте.

При любой возможности следует измерять рост ребенка и массу его тела и построить соответствующий график (с. 394). При этом очевидным становится отставание в росте, если таковое имеет место.

Отставание в весе.Это отставание в увеличении массы тела по сравнению с нормативами уже в младенческом возрасте. В 95 % случаев причиной этого служит или просто недостаток питания, или же количество пищи, даваемое ребенку, нормальное, но ребенок не ест ее. Редко причиной того, что масса тела ребенка слишком низкая, является какое-нибудь сопутствующее хроническое заболевание (почечная недостаточность, патология сердца, туберкулез, синдром мальабсорбции или же частые рвоты — с. 236). В слаборазвитых странах причиной этого, по-видимому, является бедность населения. В Великобритании причиной этого часто бывают различные бытовые трудности, плохие взаимоотношения между матерью и ребенком, лишение ребенка его «эмоциональных прав» и неразумная техника вскармливания.