Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
Лечебные мероприятия: интубация трахеи, эндоскопическая санация трахеобронхиального дерева, ИВЛ. С целью детоксикации организма продолжена инфузионная терапия с последующей стимуляцией диуреза. Повторно промыт желудок через зонд. Проводилась симптоматическая терапия. С целью очищения крови больной проведена гемосорбция в течение 60 мин двумя колонками объемом 150 см3 каждая, заполненными активированным углем марки «ИГИ». Скорость потока крови через колонку составила 100 мл/мин.
В результате проведенного лечения состояние больной существенно не улучшилось: появилась лишь слабо выраженная двигательная реакция на болевые раздражения и реакция зрачков на свет.
Концентрация барбитуратов в крови больной при этом снизилась до 22 мкг/мл, а через некоторое время был отмечен подъем –
К моменту окончания КЛ состояние больной улучшилось: глубина комы уменьшилась. Концентрация барбитуратов в крови к этому моменту снизилась на 46,5 %, но оставалась еще на довольно высоком уровне – 23 мкг/мл. В связи с этим была проведена повторная ГС в прежнем режиме. Во время ГС у больной появилась спонтанная двигательная активность, восстановилось самостоятельное дыхание, больная стала приходить в сознание. В последующее время была произведена экстубация трахеи, симптомы интоксикации разрешились, процесс выздоровления протекал гладко.
Понятно, что быстро снизить концентрацию барбитуратов в крови больной удалось лишь после КЛ. В результате активной комбинированной детоксикации организма (ГС и КЛ) больная через короткое время (7 ч) из глубокой комы пришла в сознание.
Клинический диагноз: 1. Острое отравление барбитуратами и бензодиазепинами III ст. Суицид. 2. Коматозное состояние с нарушением дыхания по смешанному типу (3б по шкале Глазго).
P.S. В данном случае имел место прием большого количества снотворных препаратов и длительная экспозиция отравления. Первый сеанс ГС позволил на короткое время снизить концентрацию токсикантов в крови, что сопровождалось некоторым улучшением состояния больной. Однако это спровоцировало возобновление резорбции токсичных веществ из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), повышение концентрации барбитуратов в крови до уровня, превышающего первоначальный (при поступлении в отделение) и утяжеление клинического состояния больной. Применение КЛ позволило удалить депо токсичных веществ из полости ЖКТ, уменьшить поступление этих веществ в кровь, что сопровождалось плавным снижением концентрации барбитуратов в крови и улучшением клинического состояния пациентки. В этих условиях эффект от повторного сеанса ГС оказался более выраженным, чем от первого, и достаточным, так как позволил «оборвать» токсикогенную стадию отравления. Таким образом, в данном случае было бы логичнее начать детоксикацию организма с КЛ, а затем, при необходимости, подключить метод очищения крови (ГС).
2. Метод форсированного диуреза
Форсированный диурез как метод детоксикации основан на применении препаратов, способствующих резкому возрастанию диуреза, и является наиболее распространенным методом консервативного лечения отравлений, когда выведение гидрофильных токсикантов осуществляется преимущественно почками.
Этим целям лучше всего отвечают осмотические диуретики (мочевина, маннитол), клиническое применение которых было начато датским врачом Лассеном в 1960 г. Осмотический диуретик распределяется только во внеклеточном секторе, не подвергается метаболическим превращениям, полностью фильтруется через базальную мембрану клубочка, не реабсорбируется в канальцевом аппарате почки.
Маннитол – наилучший, широко применяемый осмотический диуретик. Распространяется только во внеклеточной среде, не подвергается метаболизму, не реабсорбируется канальцами почек. Объем распределения маннитола в организме составляет около 14–16 л. Растворы маннитола не раздражают интиму вен, при попадании под кожу не вызывают некрозов. Их вводят внутривенно в виде 15–20 %-ного раствора 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела. Суточная доза составляет не более 180 г.
Мочевина – условный осмотический диуретик, распределяется во всем водном секторе организма путем свободной диффузии, не подвергается метаболизму. Препарат нетоксичен, однако высококонцентрированные
Фуросемид (лазикс) – сильное диуретическое (салуретическое) средство, действие которого связано с угнетением реабсорбции ионов Na+ и Cl, в меньшей степени – К+.
Эффективность диуретического действия препарата, применяемого в разовой дозе 100–150 мг, сравнима с действием осмотических диуретиков, однако при повторном его введении возможны более значительные потери электролитов, особенно калия.
Метод форсированного диуреза – достаточно универсальный способ ускоренного удаления из организма различных токсичных веществ, в том числе барбитуратов, морфина, ФОИ, хинина и пахикарпина, дихлорэтана, тяжелых металлов и других препаратов, выводимых из организма почками. Эффективность проводимой диуретической терапии значительно снижается в результате образования прочной связи многих химических веществ, попавших в организм, с белками и липидами крови. Это наблюдается, например, при отравлениях фенотиазинами, либриумом, лепонексом и др. При отравлениях токсикантами, дающими в водном растворе кислую реакцию (барбитураты, салицилаты и пр.), предварительно проводится ощелачивание крови путем внутривенного введения гидрокарбоната натрия (4 %-ный раствор 500 мл).
Форсированный диурез всегда проводится в три этапа: предварительная водная нагрузка, быстрое введение диуретика и заместительная инфузия растворов электролитов.
Рекомендуется следующая методика форсированного диуреза. Предварительно производят компенсацию развивающейся при тяжелых отравлениях гиповолемии путем внутривенного введения плазмозамещающих растворов (полиглюкин, 400 мл и 5 %-ный раствор глюкозы в объеме 1,0–1,5 л). Одновременно определяют концентрацию токсичного вещества в крови и моче, гематокрит и вводят постоянный мочевой катетер для измерения почасового диуреза. Мочевину или маннитол (15–20 %-ный раствор) вводят внутривенно струйно в количестве 1,0–1,5 г на 1 кг массы тела больного в течение 10–15 мин, затем – раствор электролитов со скоростью, равной скорости диуреза. Высокий диуретический эффект (500–800 мл/ч) сохраняется в течение 3–4 ч, после чего осмотическое равновесие восстанавливается. При необходимости весь цикл повторяется, но не более двух раз во избежание развития осмотической нефропатии. Сочетанное применение осмотических диуретиков с салуретиками (фуросемид) дает дополнительную возможность увеличить диуретический эффект в 1,5 раза. Однако высокая скорость и большой объем форсированного диуреза, достигающего 10–20 л/сутки, таят в себе потенциальную опасность быстрого вымывания из организма электролитов плазмы.
Для коррекции возможных нарушений солевого баланса вводят раствор электролитов, концентрация которых несколько больше, чем в моче, с учетом того, что часть водной нагрузки создается плазмозамещающими растворами. Оптимальный вариант такого раствора: хлорида калия – 13,5 ммоль/л и хлорида натрия – 120 ммоль/л с последующим контролем и дополнительной коррекцией при необходимости. Кроме того, на каждые 10 л выведенной мочи требуется введение 10 мл 10 % раствора хлорида кальция.
Метод форсированного диуреза иногда называют промыванием крови, поэтому связанная с ним водно-электролитная нагрузка выдвигает повышенные требования к сердечно-сосудистой системе и почкам. Строгий учет введенной и выделенной жидкости, определение гематокрита и центрального венозного давления позволяют легко контролировать водный баланс организма в процессе лечения, несмотря на высокую скорость диуреза.
Осложнения метода форсированного диуреза (гипергидратация, гипокалиемия, гипохлоремия) связаны только с нарушением техники его применения. Во избежание тромбофлебита в месте введения растворов рекомендуется использовать подключичную вену. При длительном применении осмотических диуретиков (свыше 3 суток) возможно развитие осмотического нефроза и острой почечной недостаточности. Поэтому длительность форсированного диуреза обычно ограничивают этими сроками, а осмотические диуретики комбинируют с салуретиками.