Острые отравления у взрослых и детей

Суходолова Галина Николаевна

Метод форсированного диуреза противопоказан при интоксикациях, осложненных острой сердечно-сосудистой недостаточностью (стойкий коллапс, нарушение кровообращения II–III ст.), а также при нарушениях функции почек (олигурия, азотемия, повышение содержания креатинина крови более 221 ммоль/л, что связано с низким объемом фильтрации). У больных старше 50 лет эффективность метода форсированного диуреза по той же причине заметно снижена.

3. Лечебная гипервентиляция

К методам усиления естественных процессов детоксикации организма относится лечебная гипервентиляция, которая может быть обеспечена ингаляцией карбогена или подключением больного к аппарату искусственного дыхания, позволяющему повысить минутный объем дыхания (МОД) в 1,5–2 раза. Этот метод считается особенно эффективным при острых отравлениях токсичными веществами, которые в значительной степени удаляются из организма легкими.

Эффективность этого метода детоксикации при острых отравлениях сероуглеродом (до 70 % его выделяется через легкие), хлорированными углеводородами, угарным газом доказана в клинических условиях. Однако длительная гипервентиляция приводит к развитию нарушений газового состава крови (гипокапния) и кислотно-основного состояния (дыхательный

алкалоз). Поэтому под контролем указанных параметров проводится прерывистая гипервентиляция (по 15–20 мин) повторно через 1–2 ч в течение всей токсикогенной фазы отравления.

4. Регуляция ферментативной активности

Биотрансформация токсичных веществ – один из важнейших путей естественной детоксикации организма. При этом возможно повышение активности индукции ферментов, главным образом в микросомах печени, ответственных за метаболизм токсичных соединений, или снижение активности этих метаболитов, т. е. ингибиция, влекущее за собой замедление метаболизма. В клинической практике используются препараты-индукторы или ингибиторы ферментов, влияющие на биотрансформацию ксенобиотиков с целью снижения их токсического действия.

Индукторы могут применяться при отравлении веществами, ближайшие метаболиты которых отличаются значительно меньшей токсичностью, чем нативное вещество.

Ингибиторы можно использовать при отравлении такими соединениями, биотрансформация которых протекает по типу «летального синтеза», т. е. с образованием более токсичных метаболитов.

В настоящее время известно более двухсот веществ, способных влиять на активность микросомальных ферментов (цитохром Р-450).

Наиболее изученные индукторы – барбитураты, в частности фенобарбитал или бензонал и специальный венгерский препарат – зиксорин. Под влиянием этих препаратов в митохондриях печени увеличивается уровень и активность цитохрома Р-450, что обусловлено стимуляцией процессов их синтеза. Поэтому лечебное действие проявляется не сразу, а спустя 1,5–2 суток, что значительно ограничивает возможности их применения только теми видами острых отравлений, токсикогенная фаза которых развивается медленно и протекает более длительно, чем указанные выше сроки. Клиническое применение индукторов ферментативной активности показано при отравлениях (передозировке) стероидными гормонами, антикоагулянтами кумаринового ряда, контрацептивными средствами стероидной структуры, анальгетиками типа антипирина, сульфаниламидами, противоопухолевыми препаратами (цитостатиками), витамином D, а также некоторыми инсектицидами (особенно при подостром отравлении) из группы карбаминовой кислоты (диоксикарб, пиримор, севин, фурадан) и фосфорорганическими соединениями (актеллик, валексон, хлорофос).

Дозы применяемых в клинике индукторов ферментативной активности составляют: для зиксорина – по 50-100 мг на 1 кг массы тела 4 раза в день, для реамберина – 5 %-ный раствор 400 мл в вену 2–3 суток. В последние годы наиболее широко в качестве индукторов ферментативной активности используются методы химиогемотерапии с помощью инфузий гипохлорита натрия, также с этой целью можно применять ГБО и ФГТ.

В качестве ингибиторов ферментативной активности предложены многие лекарственные препараты, в частности ниаламид (ингибитор моноаминооксидазы), левомицетин, тетурам и т. д. Однако их клиническая эффективность при отравлении веществами, претерпевающими в организме летальный синтез, ограничена, так как ингибирующее действие развивается на 3-4-е сутки, когда токсикогенная фаза большинства отравлений уже на исходе.

5. Физио– и химиогемотерапия

Магнитная гемотерапия (МГТ)

Общая характеристика. Магнитные поля (МП) оказывают на организм сложное воздействие. Учитывая чрезвычайно малую энергию МП, применяемых в лечебных целях, важная роль принадлежит информационному фактору с реализацией ответного сигнала со стороны ЦНС и желез внутренней секреции на клеточном уровне. Кроме того, в силу резонансного эффекта происходит синхронизация колебаний нескольких групп клеток (триггерная реакция) с последующей конформационной перестройкой клеточных структур. Автоколебания, возникающие в мембранах клеток, могут оказать существенное влияние на поляризацию клеточных структур (ядер, электронов и др.) с изменением проницаемости мембран, молекулярного транспорта через них, а также функционирования белков-ферментов и течения биохимических реакций. Большое значение могут иметь процессы структурирования воды с изменением ориентации ядерных спинов водорода в ее молекулах. Изменение условий гидродинамического взаимодействия эритроцитов и возрастание их эквидистантности (пространственного разобщения) приводит к положительным сдвигам гемореологических показателей. При острых отравлениях психофармакологическими средствами, ФОИ и другими токсикантами экстракорпоральное воздействие магнитных полей на кровь, протекающую в рабочем зазоре электромагнита специального устройства (МГТ), сопровождается быстрой и значительной (на 18–59 %) дезагрегацией эритроцитов и тромбоцитов, также снижением гематокрита, СОЭ, относительной вязкости крови и плазмы. В результате существенно улучшаются основные гемодинамические показатели, что расширяет возможности искусственной (сорбционно-диализной) детоксикации организма: в процессе гемосорбции заметно возрастает темп сорбции некоторых ядов (ФОИ, амитриптилина), а также «средних молекул» (СМ) за счет их более полного контакта с сорбентом.

На фоне МГТ также улучшается иммунный статус, что сопровождается более заметными положительными сдвигами гуморального иммунитета и активацией кислородзависимой переваривающей функции нейтрофилов. Через сутки после МГТ, кроме того, заметно возрастает артериовенозная разность по кислороду. В качестве специфического биохимического эффекта МГТ имеет место быстрое восстановление активности холинэстеразы крови при отравлениях ФОИ.

Использование физико-химической гемотерапии, в том числе и магнитной, требует обязательного определения границ однократного воздействия, которые, подобно разовым дозам фармакологических препаратов, должны находиться в пределах так называемых биотропных параметров, обеспечивающих безопасность применяемого лечения и его объективный биологический эффект. При МГТ, не обладающей мощным энергетическим воздействием, учитываются такие параметры, как вид

магнитного поля (постоянное, импульсное), частота импульсного магнитного поля, а также продолжительность процедуры (сеанса). Кроме того, достигается возможность более целенаправленного воздействия МГТ: постоянные магнитные поля эффективней в отношении гемореологических показателей, а импульсные активней влияют на очищение крови от эндогенных токсикантов среднемолекулярного характера, причем оптимальной частотой импульсного магнитного поля является частота, равная 100 Гц. При ней детоксикация крови от «средних молекул» при различных значениях магнитной индукции протекает наиболее устойчиво. Использование импульсных магнитных полей, следовательно, более полезно в случаях выраженного эндотоксического компонента, определяемого по высокому уровню в крови «средних молекул» и по другим тестам, что может наблюдаться, например, при позднем поступлении больных и связанными с этим большими сроками токсикогенной стадии.

Конкретные технологические параметры МГТ приведены в табл. 6.

Ультрафиолетовая гемотерапия (УФГТ)

Общая характеристика. Лечебное действие ультрафиолетовых лучей (длина волны 100–400 нм), представляющих часть солнечного спектра, связывают с их влиянием на белки и липиды, поглощение которыми квантов излучения сопровождается образованием озона и фотоперекисей, что катализирует энзиматические реакции (перекисная теория). Полагают также, что частичная фотодеструкция (фотолизис) молекул белка и других биополимеров (липидов, полисахаридов, нуклеиновых кислот и пигментов) ведет к образованию новых биологически активных соединений – свободнорадикальных продуктов. Они являются антигенами и вызывают иммунный ответ организма (антигенная теория). При этом различают прямой эффект ультрафиолетового облучения, сопровождающий первичное повреждающее действие продуктов, образованных вследствие поглощения УФ-лучей биополимерами и активации эндо– и экзонуклеазы, и непрямой, связанный с поглощением и переносом энергии низкомолекулярными структурами, что вызывает вторичную реакцию биополимеров. В обоих случаях последующие реакции формируют биологический эффект УФ-облучения. При этом возможны и репаративные процессы (фотосинтез), так как повреждение биополимеров одновременно приводит к активации лидазы. Иммунный ответ также может быть вызван сенсибилизацией лейкоцитов УФ-лучами. Активация ферментов, кроме того, может быть обязана действию сульфгидрильных групп, интенсивно образующихся под влиянием УФ-облучения (сульфгидрильная теория). В целом физиологический эффект УФ-облучения на организм складывается из сложного взаимодействия многочисленных молекулярных клеточных и клеточно-опосредованных механизмов с участием биологически активных веществ, что, вероятно, приводит к фотоассоциации равновесных физиологических процессов.

К важнейшим эффектам УФ-облучения относят его бактерицидное действие, связанное с блокированием в вирусах и бактериях процессов репликации ДНК и синтеза информационной РНК, а также инактивацией трансформационной активности ДНК, что приводит микроорганизмы к гибели. Тем самым бактерицидность крови может быть многократно увеличена.

При острых отравлениях, отравлениях психофармакологическими средствами, ФОИ и другими ядами сочетанное проведение гемосорбции и ультрафиолетовой гемотерапии (УФГТ) сопровождается заметным снижением летальности, частоты и тяжести инфекционных осложнений, особенно пневмоний. При этом наблюдается сокращение длительности коматозного состояния, продолжительности искусственной вентиляции легких, а при отравлениях фосфорорганическими соединениями – уменьшение частоты рецидивов интоксикации. Также отмечают более раннее и стойкое (чем только при гемосорбции) улучшение некоторых показателей иммунитета, изначально измененных по типу токсической иммунной депрессии, в виде увеличения уровня в крови Т-лимфоцитов (на 30–90 %) и активности фагоцитоза, особенно метаболической. Характерное следствие УФГТ – значительное повышение функциональных резервов фагоцитарной системы, что заметно усиливает ее надежность. В результате сроки восстановления иммунограммы до изначальных значений сокращаются до 1 недели.

Изолированное использование УФГТ (например, для лечения пневмонии, восстановления АХЭ крови) сопровождается не менее выраженными положительными сдвигами в системе иммунитета.

Методологические особенности УФГТ приведены в табл. 7.

Лазерная гемотерапия (ЛГТ)

В терапевтических целях применяют низкоэнергетические лазеры с мягким излучением в синей (385–404 нм, 440–455 нм), зеленой (540–560 нм) и красной (560–580 нм, 620–640 нм и 760 нм) областях спектра. Преимущества лазерного облучения крови – его монохроматичность и когерентность, а также поляризованность, что в сочетании с высокой плотностью излучения обеспечивает оригинальный биологический эффект, отличный от действия естественного света и обусловленный клеточно-тканевыми, нейрорефлекторными и нейрогуморальными реакциями. Под влиянием лазерного излучения повышается активность медьсодержащих белков-ферментов – церулоплазмина, глутадионпероксидазы, супероксиддисмутазы, результатом чего является активация антиоксидантной системы и ингибирование процессов перекисного окисления липидов, что приводит к благоприятным изменениям в липидном слое клеточных мембран и предотвращает потерю клетками их функциональных свойств. Этому может также способствовать инициация вследствие лазерного излучения возбуждения растворенного в крови молекулярного кислорода и улучшение снабжения клеток энергией. Одновременно возрастает амплитуда колебаний диполей воды, находящихся вблизи клеточной мембраны, что приводит к деполяризации последних вследствие очищения от фиксированных на них токсичных веществ. Кроме того, фотохимические реакции, протекающие с участием активных форм кислорода, сопровождаются стимуляцией окислительно-восстановительных процессов в результате активации каталазы и цитохромоксидазы, что оказывает положительное влияние на синтез белка, РНК и ряда ферментов. Многие эффекты лазерного облучения могут быть связаны с увеличением проницаемости цитоплазматических мембран для кальция, что увеличивает бактерицидные свойства лейкоцитов и макрофагов. Имеет место и полевое воздействие лазерного излучения, акцептор которого – важнейшие биополимеры и биологические жидкости, изменения структуры которых играют важную роль в его биологических эффектах.