Острые отравления у взрослых и детей

Суходолова Галина Николаевна

3. Заметное снижение концентрации токсиканта в крови не сопровождается выраженной положительной клинической динамикой. Это объясняется глубоким поражением ЦНС, развившимся в результате предшествующего гемодиализу длительного коматозного состояния, которое вызывает отек и, возможно, прижизненную гибель мозга.

Фильтрационные модификации гемодиализа в токсикогенной стадии применяются в случаях, как правило, позднего поступления больных, когда, наряду с удалением из крови токсикантов, появляется необходимость в коррекции изменений показателей гомеостаза, возникающих вследствие

длительных гипоксических и метаболических нарушений.

Методические особенности гемодиализа отражены в табл. 11.

Гемофильтрация (ГФ) – метод активной детоксикации организма, осуществляющийся путем перфузии крови через гемофильтр с ультрафильтрацией и синхронной внутривенной инфузией субституата (замещающего раствора). Состав субституата: хлорид натрия – 5,917 г, лактат натрия – 3,7835 г, хлорид калия – 0,149 г, хлорид кальция (2 мол. воды) – 0,2761 г, хлорид магния (6 мол. воды) – 0,1525 г, глюкоза безводная для инъекций – 1,5 г, бидистилированная вода – 1 л. Ионный состав раствора: Na+ – 135 мэкв/л, K+ – 2 мэкв/л, Ca++ – 3,75 мэкв/л, Mg++ – 1,5 мэкв/л, Cl^{– _{– 108,5 мэкв/л, лактат -}} 33,75 мэкв/л.

Теоретическая осмолярность этого раствора – 290 мосм/л. Диализирующий раствор не используется.

Механизм действияГФ. При перфузии крови через гемофильтр с фильтратом удаляется широкий спектр свободно циркулирующих токсикантов и их метаболитов. Фильтрат по своему составу сравним с первичной мочой, образующейся в почках. Количество удаляемых токсикантов определяется объемом замещенной в сосудистом русле жидкости. Интенсивность детоксикации пропорциональна скорости фильтрации и коэффициенту просеивания метаболитов через данную полупроницаемую мембрану. Объем замещения жидкости и продолжительность процедуры устанавливаются в зависимости от клинико-биологических показателей больного.

Беспрепятственное прохождение через мембрану в жидкостном потоке осмотически активных веществ сохраняет исходную осмолярность крови и ОЦК. Изоосмолярная дегидратация лежит в основе профилактики внутриклеточной гипергидратации и отека мозга (синдрома нарушенного равновесия).

Расчет количества внутривенно вводимой жидкости (субституата) производится по формуле: v = 0,47 – 3,03, где v – количество внутривенно вводимой жидкости (соответствует объему фильтрата), которое уменьшит концентрацию мочевины в крови вдвое; p – вес больного в кг.

Ожидаемый эффект. Детоксикация организма достигается при замещении в сосудистом русле не менее 6–7 л жидкости. Выведение токсических метаболитов низкой и средней молекулярной массы улучшает функциональное состояние организма, способствует нормализации репаративных процессов в пораженных органах и тканях.

Гемодиафильтрация (ГДФ) – метод активной детоксикации и коррекции гомеостаза с помощью аппарата «искусственная почка». Включает ГД и фильтрацию крови с одновременным замещением 6-10 л и более жидкости в сосудистом русле (ГФ). Продолжительность процедуры – 3–5 ч.

Механизм действия. Удаление из крови через полупроницаемую мембрану токсических

метаболитов происходит за счет двух процессов: диффузии (эффект диализа) и конвекции (эффект фильтрации). При диализе достигается эффективная элиминация молекул низкой массы, а при фильтрации – молекул средней массы.

Внутривенное введение субституата, поддерживающего электролитный состав и осмолярность плазмы в нормальных пределах, предупреждает патологическое перемещение жидкости из сосудистого и интерстициального секторов во внутриклеточный. В связи с этим при ГДФ практически не наблюдается внутриклеточной гипергидратации, клинически выражающейся синдромом нарушенного равновесия.

Ожидаемый эффект. Снижение концентрации в крови низко– и среднемолекулярных экзогенных токсикантов и их токсических метаболитов с одновременной коррекцией водно-электролитного состава и КОС приводит к купированию энцефалопатии, восстановлению функции почек и печени, улучшению сердечно-сосудистой и дыхательной деятельности, повышению иммунореактивности, нормализации агрегатного состояния крови и др.

Изолированная ультрафильтрация (УФ) – фильтрация крови с помощью гемофильтров или диализаторов повышенной проницаемости. Изолированная УФ крови происходит при повышении трансмембранного давления в гемофильтре (диализаторе). При использовании диализаторов повышенной проницаемости величина трансмембранного давления не должна превышать 500 мм рт. ст. (опасность прорыва мембраны, развитие острого гемолиза).

Скорость УФ определяется техническими характеристиками гемофильтра и агрегатным состоянием крови. При изолированной УФ кровь от больного с помощью перфузионного насоса подается в гемофильтр (диализатор). Диализирующий раствор не используется.

У больных с гиперкинетическим и эукинетическим типом кровообращения оптимальная скорость УФ, при которой не происходит ухудшение гемодинамических показателей, составляет 11,5-13,5 мл/мин. У больных с гипокинетическим типом кровообращения эта величина ниже и составляет 4,2–5,8 мл/мин.

Механизм действия. Повышение трансмембранного давления в гемофильтре приводит к фильтрации крови, т. е. удалению через полупроницаемую мембрану жидкости, не содержащей форменных элементов и белков. Гемоконцентрация способствует значительному перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, что в случае отека легких эффективно освобождает паренхиму легких от излишней жидкости и купирует отек. Удаление жидкости из сосудистого русла способствует также внутриклеточной дегидратации и нормализации лимфо– и ликворообращения.

Коррекция водного баланса улучшает микроциркуляцию, нормализует газообмен, ускоряет репаративные процессы в пораженных органах и тканях.

Ультрафильтрат содержит метаболиты низкой и средней молекулярной массы, а также электролиты в концентрации, близкой к концентрации в крови.

Ожидаемый эффект. Удаление 1,2–3 л жидкости из сосудистого русла эффективно купирует гипергидратацию легких и головного мозга, нормализует сердечно-сосудистую деятельность, улучшает внутриорганное кровообращение и микроциркуляцию, восстанавливает нарушенный газообмен.