Острые отравления у взрослых и детей
Шрифт:
На практике в ряде случаев от промывания желудка отказываются, ссылаясь на длительный промежуток времени, прошедший с момента принятия яда. Однако при вскрытии иногда в кишечнике находят значительное количество токсиканта даже спустя 2–3 суток после отравления, что свидетельствует о неправомерности отказа от промывания желудка. При тяжелых отравлениях наркотическими ядами и фосфорорганическими инсектицидами рекомендуется повторное промывание желудка через каждые 4–6 ч. Необходимость этой процедуры объясняется повторным поступлением токсического вещества в желудок из кишечника в результате обратной перистальтики и заброса в желудок желчи, содержащей ряд неметаболизированных веществ (морфин, ноксирон, лепонекс и т. д.).
Промывание желудка особенно важно на догоспитальном этапе, так как приводит
Если при отравлениях снотворными средствами интубация трахеи на догоспитальном этапе по какой-либо причине невозможна, то во избежание осложнений промывание желудка следует отложить до стационара, где доступно выполнение обеих процедур.
При неквалифицированном проведении промывания желудка возможно развитие целого ряда ятрогенных осложнений, особенно у больных в коматозном состоянии с вялыми естественными рефлексами и сниженным мышечным тонусом пищевода и желудка. Наиболее опасные из них: аспирация промывной жидкости; разрывы слизистой оболочки глотки, пищевода и желудка; травмы языка, осложненные кровотечением и аспирацией крови. Лучший способ профилактики этих осложнений, развившихся преимущественно у больных, которым промывание желудка проводилось на догоспитальном этапе линейными бригадами скорой помощи (до 3 %), – строгое соблюдение правильной методики этой процедуры. До введения зонда необходимо провести туалет полости рта, при повышенном глоточном рефлексе показано введение атропина и смазывание глотки лидокаином, а при бессознательном состоянии необходима предварительная интубация трахеи трубкой с раздувной манжеткой. Недопустимо грубое введение зонда сопротивляющемуся этой процедуре больному, возбужденному действием токсиканта или окружающей обстановкой. Зонд должен быть предварительно смазан вазелиновым маслом, своими размерами соответствовать физическим данным больного. Во время выполнения этой процедуры средним медицинским персоналом необходимо участие или постоянный контроль врача, ответственного за ее безопасность.
После промывания желудка рекомендуется введение внутрь различных адсорбирующих и слабительных средств для уменьшения всасывания и ускорения пассажа токсичного вещества по желудочно-кишечному тракту. Эффективность использования таких слабительных, как сульфат натрия или магния, вызывает сомнение, ибо они действуют недостаточно быстро (через 5–6 ч после введения), чтобы помешать всасыванию значительной части яда. Кроме того, при отравлениях наркотическими препаратами в связи со значительным снижением моторики кишечника слабительные не дают желаемого результата. Более эффективно применение в качестве слабительного средства вазелиновое масло (100–150 мл), которое не всасывается в кишечнике и активно связывает жирорастворимые токсичные вещества, например дихлорэтан.
Таким образом, использование слабительных средств не имеет самостоятельного значения в качестве метода ускоренной детоксикации организма.
Наряду со слабительными средствами в клинической практике используются и другие способы усиления перистальтики кишечника, в частности очистительные клизмы, фармакологическая стимуляция. Детоксикационное действие очистительной клизмы также ограничено временем, необходимым для пассажа токсичного вещества из тонкой кишки в толстую, поэтому раннее применение этого метода в первые часы после отравления обычно эффекта не дает. Для сокращения этого времени рекомендуется использовать фармакологическую стимуляцию кишечника с помощью внутривенного введения 10–15 мл 4%-ного раствора хлорида кальция на 40 %-ном растворе глюкозы и 2 мл 10 ЕД питуитрина внутримышечно (противопоказано при беременности). Наиболее выраженный эффект дает внутривенное введение серотонина адипината (2 мл 1%-ного раствора).
Однако все средства, стимулирующие моторно-эвакуаторную функцию кишечника, часто оказываются малоэффективными вследствие токсической блокады его нейромышечного аппарата при тяжелых отравлениях наркотическими средствами, ФОИ и некоторыми другими ядами.
Наиболее надежный способ очищения кишечника от токсичных веществ – промывание с помощью зондирования и введения специальных растворов – кишечный лаваж.
Лечебное действие этого метода заключается в том, что он дает возможность
Для выполнения кишечного лаважа больному через нос вводят в желудок двухканальный силиконовый зонд (длиной около 2 м) со вставленным в него металлическим мандреном. Затем под контролем гастроскопа этот зонд проводят на расстоянии 30–60 см дистальнее связки Трейтца, после чего мандрен извлекают. Через отверстие перфузионного канала, расположенного у дистального конца зонда, вводят специальный солевой раствор, идентичный по ионному составу химусу (состав раствора представлен в табл. 5).
Навески солей растворяют дистиллированной водой в 2/3 объема, затем добавляют 150 мл 10 %-ного раствора хлорида кальция, 50 мл 25 %-ного раствора сульфата магния и дистиллированной воды до 10 л. В закрытой посуде раствор может храниться 3–4 дня. Осмотическое давление раствора – 235 мОсм/л.
При изменении концентрации раствора меняется его осмолярность (зависимость нелинейная). Если осмотическое давление раствора меньше коллоидно-осмотического давления плазмы крови, то вектор движения воды направлен из кишки в кровь. При обратном соотношении этих значений вектор движения воды направлен из крови в кишку. Для оптимизации процесса и повышения технической эффективности процедуры (по В.А. Маткевичу, 2003) целесообразно готовить более концентрированный раствор по сравнению со стандартным, т. е. доливать дистиллированную воду необходимо не до 10-литровой отметки, а до 9 литров. Интервал значений осмолярности раствора в этих случаях соответственно находится в пределах 280–260 мОсм/л.
Описание методики непрерывного кишечного лаважа (КЛ)
по В.А. Маткевичу (2003)
Процедуры КЛ технически и методически отличаются друг от друга в зависимости от показания и состояния пациента.
Больному устанавливают двухканальный назоеюнальный зонд (ЗКС-21) под эндоскопическим контролем. Подогретый до 38–40 гррС СЭР вводят с помощью насоса в один из каналов зонда со скоростью 60-200 мл/мин. Через некоторое время у больного развивается диарея; часть раствора при этом изливается по второму каналу зонда. Вместе с кишечным содержимым удаляется токсичное вещество, вызвавшее отравление. Для усиления детоксикации организма КЛ сочетают с энтеросорбцией, вводя с помощью шприца через аспирационный (широкий) канал зонда взвесь порошкообразного энтеросорбента в количестве 70-150 г. Кишечник промывают до появления энтеросорбента в промывных водах, полученных из прямой кишки, либо до светлых промывных вод, уже не содержащих яда. Общий объем используемого раствора – 30–60 л и более (до 120 л). В результате КЛ симптомы интоксикации ликвидируются.
Возможные осложнения КЛ бывают в виде травматических повреждений слизистой оболочки ЖКТ вследствие зондирования кишки (5,3 %), рвоты и аспирации (1,8 %), гипергидратации (29,2 %), при строгом соблюдении методики могут быть сведены к минимуму. Гипергидратация легко снимается при ультрафильтрации аппаратом «искусственная почка».
Клинический пример № 13
Больная М., 47 лет,
поступила в Центр лечения острых отравлений НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 14.04.85 г. в 02:15. Доставлена бригадой СМП из дома, где была обнаружена родственниками без сознания. Предположительно, накануне могла принять препараты снотворного действия с суицидальной целью. Врач «Скорой помощи» промыл желудок больной через зонд, начал внутривенную инфузионную терапию.
При поступлении состояние больной было крайне тяжелым: без сознания, болевая чувствительность и фотореакция зрачков отсутствовали, отмечалась гипотония скелетной мускулатуры. Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз. Дыхание – в виде единичных поверхностных вдохов. Пульс – 80 уд/мин, АД – 110/70 мм рт. ст.
В крови больной были обнаружены барбитураты в количестве 32 мкг/мл, в моче – 68 мкг/мл. Кроме того, в моче больной были обнаружены бензодиазепины.
Диагноз: отравление снотворными препаратами III ст., нарушение дыхания по смешанному типу. Суицид.