Патофизиология. Том 2
Шрифт:
поражениях органа (циррозе, хроническом гепатите, гемохроматозе и др.). Патогенез
анемии при заболеваниях печени отличается многообразием патогенетических факторов, что определяется особенностями патогенеза основного заболевания. Выделяют
следующие механизмы развития анемии:
• угнетение процессов кроветворения в костном мозгу вследствие прямого токсического
влияния на клетки-предшест-
венницы гемопоэза алкоголя (при алкогольном поражении печени) и эндогенных
токсинов (при
нарушениях метаболизма железа и депонирования витамина В12 и фолиевой кислоты в
пораженной печени;
• укорочение продолжительности жизни эритроцитов в результате прямого
повреждающего действия токсических продуктов экзогенного (алкоголь) и эндогенного
(при эндотоксемии) происхождения, гиперспленизма, при нарушениях внутриклеточного
метаболизма эритроцитов (например, в связи с дефицитом в клетках НАДФ+) и их
способности к деформации (вследствие патологии клеточной мембраны при изменениях
фракционного состава фосфолипидов, снижении содержания сиаловых кислот);
• кровотечения из расширенных вен желудочно-кишечного тракта (при циррозе печени), носовые, геморроидальные и иной локализации (при формирующейся недостаточности
синтеза факторов свертывания крови вследствие нарушений белкового обмена).
В подавляющем большинстве случаев при заболеваниях печени регистрируется
нормохромная нормоцитарная анемия, при присоединяющемся дефиците железа -
микроцитарная нормоили гипохромная, при недостаточности витамина В12 и фолиевой
кислоты, метастазах рака желудка в печень - макроцитарная анемия нормоили гиперхромного
типа.
Анемия при заболеваниях почек может выявляться у больных острым
гломерулонефритом, интерстициальным нефритом, хронической почечной
недостаточностью. Патогенез анемии при заболеваниях почек определяется снижением
продукции эритропоэтина клетками юкстагломерулярного аппарата, депрессией
кроветворения в костном мозгу (в результате нарушения пролиферативной активности
эритроидных клеток, торможения процессов синтеза гема) и сокращением срока жизни
эритроцитов (до 40-50 дней) при действии токсических продуктов азотистого обмена.
Анемии вследствие повышенного кроверазрушения (гемолитические анемии)
В обширную группу гемолитических анемий входят разнообразные заболевания,
объединенные лишь одним общим признаком - укорочением продолжительности жизни
эритроцитов. Механизм развития
этого вида анемии связан с повышенным разрушением (гемолизом) эритроцитов
периферической крови или (значительно
эритроидного ряда в костном мозгу.
В норме высвобождающийся при физиологическом гемолизе (до 10% эритроцитов в сутки) гемоглобин полностью связывается с белком плазмы - гаптоглобином, который не проникает
через гломерулярный фильтр, что препятствует потере железа с мочой. Образовавшийся
комплекс гемоглобина с гаптоглобином захватывается и разрушается макрофагами - клетками
ретикулоэндотелиальной системы (РЭС). Высвобождающийся при этом гем метаболизируется в
неконъюгированный (непрямой) билирубин, который выделяется из макрофагов, связывается в
кровотоке с альбумином (с образованием альбумин-билирубинового комплекса) и доставляется в
печень, где преобразуется в конъюгированный (прямой) билирубин, выделяемый из желчи в
кишечник. В кишечнике под влиянием микрофлоры прямой билирубин восстанавливается до
уробилиногена, далее разрушающегося в печени с образованием моно- и дипироллов, и
стеркобилиногена (пигмент кала), основная часть которого выделяется с калом, незначительная
(после всасывания из толстой кишки через геморроидальные вены в кровь) - с мочой.
Гемоглобинсвязывающая способность гаптоглобина составляет 100 мг% (100 мг в 100 мл
крови). При выраженном гемолизе, превышающем резервную гемоглобинсвязывающую
емкость гаптоглобина, свободный гемоглобин поступает в почки. В почечных канальцах
осуществляется реабсорбция гемоглобина с дальнейшим его окислением в эпителии
канальцев до гемосидерина. Нагруженные гемосидерином клетки слущиваются и
выделяются с мочой (гемосидеринурия). При гемоглобинемии свыше 125-135 мг%
реабсорбция гемоглобина оказывается недостаточной, что приводит к появлению в моче
свободного гемоглобина (гемоглобинурии).
Гемолиз эритроцитов при гемолитических анемиях может происходить
внутриклеточно (так же как и физиологический гемолиз), или непосредственно в
сосудах. В связи с этим выделяют 2 типа патологического гемолиза:
1. Внутриклеточный гемолиз – разрушение «маркированных» иммуноглобулином (Ig) G
эритроцитов в РЭС при наследственной патологии мембраны эритроцитов, нарушениях
активности ферментов, синтеза гемоглобина, при несовместимости по эритроцитарным
антигенам между матерью и плодом и при гемотрансфузиях.
2. Внутрисосудистый гемолиз – комплементозависимый лизис «маркированных» IgM (реже