Патофизиология. Том 2
Шрифт:
недостатке Г-6-ФДГ блокируется реакция окисления глюкозо-6-фосфата в
пентозофосфатном цикле, вследствие чего уменьшается образование восстановленной
формы глутатиона, предохраняющего SH-группы глобина и мембраны эритроцитов от
повреждающего действия различного рода окислителей. Это сопровождается снижением
устойчивости эритроцитов к действию активных форм кислорода, окислительной
денатурацией гемоглобина и белков мембраны эритроцитов с последующим
внутрисосудистым
Описано около 90 различных мутантных форм Г-6-ФДГ, из которых основными являются
европейская форма дефицита (активность фермента в пределах 90% от нормы),
африканская (10-15%) и средиземноморская (менее 1%). Дефицит Г-6-ФДГ наследуется
как сцепленный с Х-хромосомой признак, в связи с чем заболевают в основном мужчины.
Клинически носительство дефицита Г-6-ФДГ проявляется острыми гемолитическими
кризами при приеме некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами:
хинин, ПАСК, сульфаниламиды, производные салициловой кислоты и др., при
употреблении в пищу конских бобов и стручковых растений (фавизм), а также на фоне
заболевания вирусным гепатитом или гриппом. В период гемолитического криза у
больных выявляются признаки внутрисосудистого гемолиза - повышение температуры
тела, бледность, умеренная желтушность кожи и склер, головная боль, рвота, диарея.
Вследствие гемоглобинурии возможно развитие острой почечной недостаточности.
Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) связаны с наследственным нарушением синтеза
гемоглобина. «Качественные» гемоглобинопатии сопровождаются изменением первичной
структуры молекулы
гемоглобина, «количественные» гемоглобинопатии характеризуются нарушением
количественного соотношения HbA и HbF в крови из-за недостаточности образования
отдельных полипептидных цепей глобина. Как и носительство дефицита Г-6-ФДГ,
наследственные гемоглобинопатии относятся к числу наиболее распространенных в
человеческой популяции генетических аномалий. Среди известных форм
гемоглобинопатий наибольшее значение в практическом отношении представляют
гемоглобиноз S (серповидноклеточная анемия) и талассемия.
Гемоглобиноз S. Заболевание возникает в связи с наследованием патологического
гемоглобина S, в котором гидрофильная глутаминовая кислота в 6-м положении -цепи
глобина замещена на гидрофобный валин. Это приводит к смене электрического заряда и
полимеризации гемоглобина в условиях гипоксии, снижению его растворимости с
образованием тактоидов (веретенообразных
растягивают оболочку эритроцитов. В результате клетки приобретают форму «серпа», теряют пластичность, повышают вязкость крови, замедляют кровоток, вызывают стаз.
Стаз, в свою очередь, приводит к развитию гипоксемии, еще более повышая уровень
«серпления» эритроцитов. Острыми концами серповидные эритроциты могут повреждать
другие измененные и неизмененные эритроциты:, что сопровождается внутрисосудистым
гемолизом. Часть серповидных эритроцитов разрушается в селезенке. Средняя
продолжительность жизни эритроцитов при серповидно-клеточной анемии не превышает
17 дней.
Тяжелая анемия проявляется лишь у гомозиготных по HbS носителей. Усиление образования
серповидных эритроцитов с развитием гемолитического криза отмечается при действии низких
температур, патологических состояниях, сопровождающихся ацидозом, инфекциях, дегидратации, лихорадке, голодании, заболеваниях легких, в условиях гипоксии. Вследствие компенсаторной
спленомегалии у ряда пациентов в силу неизвестных причин вероятна массивная секвестрация
эритроцитов в селезенке, что может стать причиной развития гипотензии и внезапного летального
исхода. У гетерозигот заболевание протекает, как правило, бессимптомно. Поскольку
серповидные эритроциты являются непригодными для жизнедеятельности малярийных
плазмодиев, люди - носители аномального HbS - обладают резистентностью к малярии.
Талассемия (средиземноморская анемия) связана со снижением или отсутствием синтеза
– , -, - или -цепей глобина. В за-
висимости от этого различают -, -, - и -талассемию. Чаще всего встречается
нарушение синтеза -глобиновых цепей - -талассемия. В этом случае содержание HbA1
(22) уменьшается, а уровень HbF (22) и HbA2 (22), напротив, возрастает.
Недостаточный синтез -цепей приводит к избыточному образованию -цепей. Лишние -
цепи способствуют появлению нестабильного гемоглобина, который преципитирует и
выпадает в эритроците в виде «телец включения», придавая им форму мишеней. Кроме
того, образующиеся в избытке -цепи вступают в соединение с SH-группами мембраны и
повышают ее проницаемость, нарушаются процессы ассимиляции железа и синтеза
гемоглобина. Это обусловливает раннюю гибель эритроцитов в результате
внутриклеточного гемолиза с развитием гипохромной анемии.
Развернутая картина тяжелой гемолитической анемии возникает при гомозиготном