Патофизиология. Том 2

Новицкий В. В.

IgG) эритроцитов непосредственно в кровотоке (в сосудах) при действии каких-либо внешних

факторов, которые вызывают прямое или опосредованное повреждение клеток. Причиной этого

может быть разрушение мембраны эритроцитов вследствие механической травмы (при окклюзии

сосудов, гемодиализе, протезах клапанов сердца и др.), под влиянием физических

(ионизирующая радиация, высокая температура), токсических (при действии экзо- и

эндотоксинов), инфекционных

и иммунных (при образовании антаэритроцитарных аутоантител) патологических факторов.

В результате повышенного гемолиза эритроцитов в крови накапливается большое

количество непрямого билирубина, что приводит к развитию желтухи. Помимо этого

главным признаком повышенного внутриклеточного гемолиза является увеличение

селезенки (спленомегалия), в случаях внутрисосудистого разрушения эритроцитов

ведущим симптомом становится появление гемоглобина в моче (гемоглобинурия), что

сопровождается изменением ее окраски вплоть до черного цвета (табл. 14-6).

Таблица 14-6. Дифференциальные признаки внутрисосудистого и внутриклеточного гемолиза

Виды гемолиза

Признаки гемолиза внутрисосудистый

внутриклеточный

Локализация

Сосуды

РЭС

гемолиза

Локализация

Канальцы почек

Селезенка, печень, костный мозг

гемосидероза

Желтушность кожи

и слизистых

Умеренная

Выраженная

оболочек

Увеличение

размеров печени и Незначительное

Значительное

селезенки

Нормохромная анемия, ретикулоцитоз, гиперсидеремия, гиперплазия

Ведущие

эритроидного ростка в костном мозгу

лабораторные

Гемоглобинемия

Гипербилирубинемия Повышенное

признаки

Гемоглобинурия

содержание стеркобилиногена в кале и

Гемосидеринурия

уробилиногена в моче

Все формы малокровия, связанные с повышенной гибелью эритроцитов периферической

крови, относятся к группе регенераторных анемий с нормобластическим типом

эритропоэза.

Наследственные гемолитические анемии. Данные анемии делят на три большие

группы:

1. Мембранопатии эритроцитов с характерной морфологией клеток (сфероцитоз,

эллиптоцитоз, стоматоцитоз, акантоцитоз и др.).

2. Энзимопенические (ферментопенические) анемии, или эритроцитарные энзимопатии

(связанные с дефицитом ферментов пентозофосфатного цикла - глюкозо-6-

фосфатдегидрогеназы и др.; связанные с дефицитом ферментов гликолиза -

пируваткиназы и

др.; связанные с нарушением метаболизма нуклеотидов - дефицит

пиримидин-5-нуклеотидазы и др.).

3. Гемоглобинопатии («качественные» гемоглобинопатии - HbS, С, Д, Е и др. и

«количественные» гемоглобинопатии - талассемии).

Мембранопатии. Основным патогенетическим звеном гемолитических анемий этой

группы является генетический дефект белковолипидной структуры мембраны

эритроцитов, что приводит к изменению формы и эластичности клеток. В результате

нарушается способность эритроцитов деформироваться в узких участках кровотока, в

частности при переходе из межсинусных пространств селезенки в синусы. В процессе

циркуляции эритроциты постепенно теряют оболочку и в конечном счете разрушаются

макрофагами РЭС. Из группы мембранопатий наиболее часто встречаемым заболеванием

является наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара), в основе

которого лежит наследственный дефект белков мембраны (анкирина, спектрина, белка

полосы 3, 4.2), способствующий повышенной ее проницаемости для ионов натрия.

Избыток натрия, а вместе с ним и воды увеличивает объем эритроцитов и придает им

характерную шаровидную форму (сфероцитоз). Утрата части клеточной оболочки

приводит к уменьшению размеров эритроцитов и образованию микросфероцитов

(микросфероцитоз). В результате прогрессирующей фрагментации мембраны после двух-

трех последующих прохождений через селезеночные синусы микросфероциты

подвергаются внутриклеточному гемолизу. Одной из причин укорочения

продолжительности жизни микросфероцитов (до 7-14 дней) служит также истощение их

ферментных ресурсов (расход АТФ, глюкозы) в процессе удаления из клеток избытка

воды.

Аномалия передается с аутосомной хромосомой и наследуется по доминантному типу, т.е.

болезнь проявляется не только у гомозигот, но и у гетерозигот. Гемолитические кризы возникают

при воздействии холода, эмоциональном стрессе, беременности, инфекциях. Центральное место

в клинической картине занимают три ведущих симптома (триада Шоффара): желтуха, бледность

кожи и слизистых, спленомегалия (у 75-80% больных).

Энзимопатии обусловлены наследственным дефицитом ряда ферментов эритроцитов. В

мире насчитывается несколько сотен миллионов человек (примерно 1/20 человечества) -

носителей наследственного дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ). При