Патофизиология. Том 2

Новицкий В. В.

«порочный круг».

Развитию гипопротеинемии при нефротическом синдроме, кроме протеинурии,

способствуют повышенный выход белка в ткани в составе транссудата и потеря его через

отечную слизистую кишечника. Гипопротеинемия сочетается с диспротеинемией, так как

наряду с альбуминами нередко снижается

содержание в крови -глобулинов, которые

также могут поступать в мочу. Вместе с тем развивается гиперлипидемия за счет

повышения содержания липопротеинов низкой и очень низкой плотности (ЛПОНП) при

нормальном или пониженном уровне липопротеинов высокой плотности. В плазме крови

повышается содержание холестерина и триацилглицеролов. За развитие гиперлипидемии

ответственны два механизма: повышение продукции липопротеинов в печени и

нарушение катаболизма хиломикронов и ЛПОНП. Предполагается, что пониженный

катаболизм липопротеинов может быть обусловлен потерей с мочой некоторых

субстанций (например, ли-

Рис. 19-2.

Механизм развития отеков при нефротическом синдроме. АДГ - антидиуретический

гормон

попротеиновой липазы). Однако ни один из компонентов, выделенных из мочи этих

больных, полностью не устраняет нарушения обмена липопротеинов.

Гиперхолестеринемия и гиперлипидемия повышают риск развития у таких пациентов

сердечно-сосудистых нарушений.

При нефротическом синдроме многие транспортные белки, связывающие эндогенные и

экзогенные субстанции, теряются с мочой. В связи с этим в плазме крови у больных с

нефротическим синдромом понижен уровень ряда микроэлементов (Fe, Cu

и Zn), метаболитов витамина D, тареоидньгх и стероидных гормонов. Многие лекарства в

плазме крови связаны с альбуминами, поэтому при гипоальбуминемии повышается

количество свободно циркулирующих форм, что может повысить их токсичность.

Развитие обширных отеков (вплоть до отека легких и мозга) и накопление транссудата в

серозных полостях могут сопровождаться тяжелыми нарушениями функции жизненно

важных органов и стать причиной летального исхода. Наряду с этим при нефротическом

синдроме возникает ряд осложнений, являющихся факторами риска для таких больных.

Главную опасность при нефротическом синдроме составляют тромбоэмболические

осложнения. У больных мембранозным гломерулонефритом часто возникает тромбоз

почечной вены (у 20-30% взрослых пациентов); нередко происходит тромбоз глубоких

вен голени. Другим опасным осложнением является эмболия легочной артерии.

Артериальные

тромбозы менее часты, но они могут привести к нарушению коронарного

кровообращения, что повышает риск развития инфаркта миокарда. Главными факторами, ответственными за состояние гиперкоагуляции при нефротическом синдроме, являются

повышение содержания прокоагулянтов - фибриногена и плазменных факторов V и VIII, снижение содержания антикоагулянта антитромбина III, ослабление активности

фибринолитической системы вследствие снижения содержания плазминогена и

повышение активности а2-антиплазмина; кроме того, происходит увеличение количества

тромбоцитов и повышается их способность к адгезии и агрегации, что способствует

нарушению микроциркуляции в различных органах и тканях.

Другую опасность для больных с нефротическим синдромом представляют инфекционные

осложнения. Ранее дети с этим синдромом умирали от бактериальной инфекции, в частности от

пневмококкового перитонита. Повышенная чувствительность к бактериальной инфекции

обусловлена снижением уровня иммуноглобулинов А и G вследствие потери их с мочой.

Нередко происходит развитие гипокалыщемии, что обусловлено потерей с мочой

связанного с белком кальция и метаболитов витамина D и снижением продукции этого

витамина в проксимальных канальцах нефронов. Следствием гипокальциемии является

развитие гиперпаратиреоза и остеопороза. Из других осложнений следует указать на

возможность развития острой почечной недостаточности в связи с резко выраженной

гиповолемией.

Ренальные показатели при нефротическом синдроме в значительной степени зависят от

заболевания, на фоне которого он развился. В наиболее чистом виде они выражены при

нефропатии с минимальными изменениями. При этом состоянии развивается олигурия, относительная плотность мочи повышена (1030-1050); кроме массивной протеинурии, регистрируется липидурия; в осадке мочи обнаруживаются гиалиновые, восковидные и

эпителиальные цилиндры с жировыми включениями. При других вариантах

нефротического синдрома в осадке мочи могут присутствовать эритроциты и лейкоциты.

Массивная протеинурия повреждает эпителий канальцев, и это может сопровождаться

развитием глюкозурии, гипераминоацидурии, фосфатурии, почечного канальцевого

ацидоза; возникает состояние, подобное синдрому де Тони- Дебре-Фанкони.

Считается, что прогноз нефротического синдрома благоприятен при нефропатии с

минимальными изменениями (при условии своевременно начатого лечения). При