Патофизиология. Том 2
Шрифт:
фосфолипаз, в том числе фосфолипазы А2. Под действием последней высвобождается
арахидоновая кислота. При ее расщеплении образуются тромбоксаны и лейкотриены,
являющиеся хематтрактантами для нейтрофилов, повреждающих клетки своими лизосомальными
ферментами и активными радикалами кислорода.
В патогенезе ОПН при остром гломерулонефрите играют роль нарушения
кровообращения в клубочках и интерстициальной ткани, заполнение капсулы Боумена
экссудатом и пролиферирующими
внутрипочечного давления, нарушение проходимости канальцев в результате обтурации
кровяными сгустками. В механизме развития постренальной ОПН главную роль играет
повышение внутрипочечного давления в связи с наличием препятствия для оттока мочи
(см. раздел 19.1).
Нарушение функции почек при ОПН
Преренальная ОПН характеризуется снижением скорости клубочковой фильтрации, уменьшением объема первичной мочи. Происходит недостаточное очищение крови от
азотистых метаболитов. Функция канальцев не нарушена. Поскольку расстройства
кровообращения, приводящие к снижению перфузии почек, сопровождаются повышением
активности РААС и усиленной продукцией
альдостерона, то увеличивается реабсорбция натрия в дистальном отделе нефрона,
экскреция его с мочой уменьшается. Наряду с натрием повышается и реабсорбция
мочевины, которая пассивно следует за ним. Развивается олигурия, чему способствуют не
только снижение фильтрации, но и увеличение реабсорбции воды под действием АДГ, продукция которого стимулируется импульсами, поступающими в гипоталамус от осмо- и
волюморецепторов. Концентрационная способность почек сохранена, об этом
свидетельствует повышение отношения креатинина мочи к креатинину плазмы крови. В
моче могут присутствовать небольшое количество белка и гиалиновые цилиндры.
Ренальная ОПН независимо от этиологии характеризуется наличием четырех
периодов: 1) начального действия этиологического фактора; 2) олигурии, иногда анурии; 3) восстановления диуреза; 4) выздоровления (при благоприятном исходе).
Начальный период имеет длительность от нескольких часов до 1-3 суток, проявляется
симптомами основного заболевания; признаки нарушения функции почек еще отсутствуют; как
правило, на первый план выступают нарушения гемодинамики.
Период олигурии (длительность от 5 суток до 2-3 недель) характеризуется объемом
суточного диуреза менее 500 мл; олигурия может смениться анурией (диурез менее 200
мл/сутки). У 10-30% больных с острым канальцевым некрозом олигурия отсутствует
(диурез более 500
В механизме развития олигоанурии играют роль: 1) снижение скорости клубочковой
фильтрации в связи с нарушением кровотока в капиллярах клубочков; 2) нарушение
проходимости (блокада) канальцев из-за набухания поврежденного эпителия или его
отторжения в просвет канальцев при некрозе и их сдавления отечной интерстициальной
тканью; кроме того, просвет канальцев может быть заполнен цилиндрами, кристаллами
миоглобина (при рабдомиолизе), гемоглобина (при внутрисосудистом гемолизе), уратов, лекарственных препаратов; 3) повышение внутрипочечного давления вследствие
неизбирательной диффузии клубочкового фильтрата через поврежденную стенку
канальцев в интерстициальную ткань почек, что ведет к нарастанию давления в капсуле
Боумена и препятствует процессу фильтрации.
Относительная плотность мочи падает до 1010-1012 в связи с утратой почками
концентрационной способности. Моча темного
цвета, содержит белок, цилиндры (пигментные, зернистые, лейкоцитарные), эпителий
почечных канальцев или клеточный детрит, иногда эритроциты.
Период восстановления диуреза (продолжительность 5-10 дней) характеризуется
увеличением объема выделяемой мочи, что объясняется: 1) прекращением вазоконстрикции и
восстановлением проходимости сосудов, вследствие этого нормализуется клубочковая
фильтрация; 2) восстановлением проходимости канальцев, при сохранении базальной мембраны
и наличии некоторого количества жизнеспособных клеток происходит регенерация канальцевого
эпителия; 3) уменьшением отека интерстиция, что обусловливает снижение внутрипочечного
давления, в том числе в капсуле клубочков.
Объем мочи возрастает сначала до нормы, а затем превышает ее - возникает полиурия, при этом суточный диурез может достигать нескольких литров. Развитие полиурии
объясняется недостаточной способностью канальцев реабсорбировать воду вследствие
функциональной неполноценности регенерировавшего эпителия. Таким образом, функция
клубочков восстанавливается раньше, чем функция канальцев. Моча имеет низкую
относительную плотность - это свидетельствует о недостаточной концентрационной
способности почек.
Период выздоровления занимает от 6 до 12 месяцев. Он характеризуется постепенной
нормализацией объема диуреза, функций канальцевого эпителия, величины клиренса
инулина и эндогенного креатинина.