Патофизиология. Том 2
Шрифт:
других уровней. Из первично и вторично измененных образований системы болевой
чувствительности формируется и закрепляется пластическими процессами новая
патологическая интеграция - патологическая алгическая система (ПАС). Тот отдел
системы болевой чувствительности, под влиянием которого образуется патологическая
алгическая система, играет роль детерминанты ПАС.
Если патологическая алгическая система оказывается несформированной, если в нее не входят
высшие отделы
синдром поведенчески не проявляется. Такая ситуация может иметь место в том случае, если
ноцицептивные нейроны в дорзальном роге недостаточно активны и не образуют генератора
либо если высшие отделы системы болевой чувствительности обладают эффективным тормозным
контролем. В обоих случаях роль контролирующего механизма, препятствующего формированию
и деятельности патологической алгической системы, играет антиноцицептивная система.
В табл. 21-1 представлены уровни и образования системы болевой чувствительности, входящие в патологическую алгическую систему, которая возникает вследствие
усиленной ноцицептивной стимуляции с периферии. Эти образования составляют
основной ствол ПАС, от них идут связи к различным отделам ЦНС, вовлечение которых в
патологический процесс вызывает дополнительные синдромы. К последним относятся
вегетативные нарушения, изменения сердечно-сосудистой системы и микроциркуляции, дизрегуляция функций внутренних органов, эндокринной и иммунной систем,
психоэмоциональные расстройства и др.
Течение болевого синдрома и характер приступов боли зависят от особенностей
активации и деятельности ПАС. Важную роль в этом процессе играют особенности
активации генератора, с ко-
торым связана активность ПАС. При значительном нарушении тормозных механизмов и
повышенной возбудимости нейронов происходит их гиперсинхронизация, и генератор
разряжается быстронарастающим потоком импульсов. Если этот поток вызывает столь же
быструю и усиленную активацию патологической алгической системы, то приступ боли
имеет пароксизмальный характер. Если генератор развивает свою активность медленно и
так же медленно активируется ПАС, то интенсивность боли при приступе медленно
нарастает; при тонической активности генератора и ПАС боль постоянная.
Таблица 21-1. Уровни и образования измененной системы болевой чувствительности, составляющие основной ствол патологической алгической системы
Сенситизированные ноцицепторы, очаги эктопического возбуждения
Периферические
(поврежденные и регенерирующие нервы, демиелинизированные
отделы
участки нервов, неврома); группы гиперактивированных
спинальных ганглиев
Агрегаты гиперактивных нейронов (генераторы) в афферентных
Спинальный
ноцицептивных реле - в дорсальных рогах спинального мозга и в
уровень
ядрах спинального тракта тройничного нерва (каудальное ядро)
Супраспинальный Ядра ретикулярной формации ствола, ядра таламуса, сенсомоторная и
уровень
орбитофронтальная кора, эмоциогенные структуры
21.9.5. Антиноцицептивная система
Ноцицептивная система имеет свой функциональный антипод - антиноцицептивную
систему, которая контролирует деятельность структур ноцицептивной системы.
Антиноцицептивная система состоит из разнообразных нервных образований,
относящихся к разным отделам и уровням организации ЦНС, начиная с афферентного
входа в спинном мозгу и кончая корой головного мозга. Каждое релейное переключение в
ноцицептивной системе имеет свой аппарат контроля за активностью составляющих его
ноцицептивных нейронов. Ноцицептивная и антиноцицептивная системы составляют
общую систему болевой
чувствительности, определяющую характер ноцицептивной сигнализации, меру ее
восприятия и реакцию на нее.
Антиноцицептивная система играет существенную роль в механизмах предупреждения и
ликвидации патологической боли. Включаясь в реакцию при ноцицептивных
раздражениях, она ослабляет восходящий поток ноцицептивной стимуляции и
интенсивность болевого ощущения, благодаря чему боль остается под контролем и не
приобретает патологического характера. При нарушении же деятельности
антиноцицептивной системы ноцицептивные раздражения даже небольшой
интенсивности вызывают чрезмерную боль. Такой эффект имеет место, например, при
врожденной или приобретенной недостаточности антиноцицептивных механизмов
спинного мозга, в частности при недостаточности «воротного контроля», при нарушениях
проведения возбуждения по толстым волокнам, активирующим этот контроль, при
травмах, инфекционных поражениях ЦНС и пр.
В случаях недостаточности антиноцицептивной системы необходима ее дополнительная и
специальная активация. Последняя осуществляется различными способами. Эффективна прямая
электростимуляция антиноцицептивных структур мозга, которая может вызвать подавление даже
тяжелой патологической боли (рис. 21-10). Многие анальгетики, в частности опиоидные, оказывают свой эффект не только путем прямого подавляющего воздействия на ноцицептивные
нейроны и блокады синаптической передачи возбуждения, но и через активацию структур