Патофизиология. Том 2

Новицкий В. В.

В соответствии с механизмом возникновения аритмий все нарушения сердечного ритма

можно условно подразделить на три типа: 1) нарушения автоматизма; 2) нарушения

возбудимости; 3) нарушения проводимости. Подобное деление в известном смысле

условно, потому что в реальности часто приходится сталкиваться с аритмиями

сочетанного характера. Например, при фибрилляции желудочков и предсердий могут

иметь место как нарушение возбудимости, так и патология проведения сердечного

импульса.

Нарушения

сердечного автоматизма

Нарушения сердечного автоматизма – это аритмии, обусловленные нарушением

электрофизиологической активности водителей сердечного ритма (синусового и

атриовентрикулярного узлов). К этим аритмиям относятся: синусовая брадикардия, синусовая тахикардия, синусовая аритмия, атриовентрикулярная тахикардия, узловой

ритм, идиовентрикулярный ритм.

Синусовая брадикардия – это уменьшение частоты сердечных сокращений до 50

уд./мин и менее при сохранении нормального ритма. Этиологическими факторами

синусовой брадикардии являются: повышение тонуса блуждающего нерва, которое может

наблюдаться у здоровых людей, чаще - у спортсменов (не требует лечения); первичное

поражение синусового узла; повышение внутричерепного давления; гипотиреоз;

гипотермия; инфаркт миокарда нижней локализации; передозировка – адреноблокаторов

или антагонистов кальция.

Синусовая тахикардия – это повышение частоты сердечных сокращений более 100

уд./мин при сохранении нормального ритма. Этиологические факторы: нормальная

реакция на различные стрессорные факторы (волнение, беспокойство, страх, физическая

нагрузка); патологические состояния, в частности - лихорадка, гипотония, тиреотоксикоз, анемия, гиповолемия, эмболия легочной артерии, ишемия миокарда, сердечная недостаточность, шок, митральный стеноз; прием некоторых лекарств (атропин, катехоламины, тиреоидные препараты) или некоторых биологически активных веществ (алкоголь, никотин, кофеин).

Синусовая аритмия – это периодически сменяющие друг друга эпизоды синусовой

тахикардии или брадикардии при сохранении синусовой импульсации. По данным

ЭКГ, комплекс QRS обычно не деформирован, интервалы R-R укорочены или удлинены, но равны. В норме она может быть следствием периодического изменения тонуса

блуждающего нерва, так называемой дыхательной аритмией (повышение частоты

сердечных сокращений при вдохе и снижение на выдохе). Этиологические факторы:

эмоциональный стресс, климакс, тиреотоксикоз,

миокардит.

Узловой ритм – это нарушение, при котором роль водителя ритма берет на себя

атриовентрикулярный узел. При этой патологии частота сердечных сокращений

снижается до 40-60 уд./мин. Причинами подобного нарушения автоматизма наиболее

часто являются интоксикация, которая приводит к слабости синусового узла, или блокада

внутрипредсердного проведения импульса.

Атриовентрикулярные – реципрокные пароксизмальные тахикардии – нарушения

ритма, связанные с повышенной возбудимостью атриовентрикулярного узла. Эта

группа нарушений ритма составляет 85% всех наджелудочковых аритмий.

Электрофизиологический механизм данных аритмий представляет собой сочетание

нарушения автоматизма и патологии проведения импульса (re-entry). Этиология

реципрокных атриовентрикулярных пароксизмальных тахикардий остается до сих пор

неизвестной, но почти у 1/3 всех пациентов, страдающих этим типом нарушений ритма, приступы сердцебиения связаны с психоэмоциональной нагрузкой.

Идиовентрикулярный ритм – это нарушение, при котором роль водителя ритма

берут на себя ножки пучка Гиса или волокна Пуркинье. Ритм при этом урежается до 10-30 уд./мин. Такое нарушение автоматизма развивается при повреждении синусового и

атриовентрикулярного узлов и ведет к нарушению центральной гемодинамики, что может

закончиться гибелью пациента.

Нарушения возбудимости сердца

Нарушения возбудимости сердца лежат в основе таких видов аритмий, как

экстрасистолии, желудочковые тахикардии, полиморфная желудочковая тахикардия,

трепетание желудочков и предсердий, фибрилляция желудочков и предсердий, внезапная

остановка сердца. Основные из них представлены на рис. 15-13.

Рис. 15-13.

Основные виды нарушений сердечного ритма: 1 - нормальная ЭКГ; 2-4 - желудочковые

экстрасистолы; 5 - нижнепредсердная экстрасистолия; 6 - предсердная пароксизмальная

тахикардия; 7 - желудочковая пароксизмальная тахикардия; 8 - фибрилляция предсердий; 9 - фибрилляция желудочков

Экстрасистолия – внеочередное сокращение сердца. Зкстрасистолы, исходящие из

синусового узла, называются номотопными. Однако и в этом случае источником