Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Значимость сахарного диабета в перинатологии определяется ростом частоты данного заболевания среди беременных женщин, высокой частотой перинатальной и материнской заболеваемости и смертности, врожденных пороков развития плода на фоне сахарного диабета у матери и многими сложностями при родоразрешении женщин, страдающих сахарным диабетом. За последние десятилетия достигнуты значительные успехи в разрешении этой проблемы: перинатальная смертность снизилась с 30–40 до 5—10 % и менее в последние годы (Дуда В. И. [и др.], 2007; Кулаков В. И. [и др.], 2007). Сахарный диабет – это заболевание, характеризующееся абсолютной или относительной недостаточностью инсулина или недостаточной его эффективностью в расщеплении углеводов, приводящей к нарушению обмена веществ с последующими изменениями в различных органах и тканях. Во время беременности усугубляются метаболические изменения за счет повышения образования гормона роста, плацентарного лактогена, глюкагона, гормонов надпочечников и щитовидной

железы. Обменные нарушения оказывают существенное влияние на развитие плода и течение беременности. Клинические проявления сахарного диабета – жажда, полиурия (большое количество выделяемой мочи), зуд кожи, преходящее нарушение зрения, похудание. Наиболее точным методом диагностики заболевания является определение уровня глюкозы в крови и ее компонентах натощак и в любое время суток: если натощак определяется уровень 7 ммоль/л (120 мг%) глюкозы в крови, а также в любое время суток случайно выявляется ее уровень 11 ммоль/л (200 мг%) или более, то это достоверные признаки сахарного диабета. Генетическая предрасположенность к диабету может вызвать появление первых признаков болезни именно во время беременности (так называемый диабет беременных, гестационный диабет). По данным Американской диабетической ассоциации, около 7 % всех беременностей (более 200 000 случаев ежегодно) осложняется гестационным диабетом (от 1 до 14%взависимости от изучаемой популяции и применяемых методов диагностики). Гестационный диабет может проявляться незначительной гипергликемией натощак, постпрандиальной (после приема пищи, углеводной нагрузки) гипергликемией либо развитием классической клинической картины сахарного диабета с высокими цифрами гликемии. Важным является проведение массовых обследований (скрининг диабета) с целью выявления нарушений углеводного обмена у всех будущих матерей при первом их обращении к врачу и в начале III триместра беременности. Факторами риска развития диабета беременных следует считать: превышение нормальной массы тела до беременности на 15 % и более; заболевания диабетом в анамнезе (у отцов или родителей); мертворождения, смерть в неонатальном периоде, невынашивание, врожденные пороки развития у детей, эклампсию и роды крупным плодом (более 4000 г) в прошлом; выявление сахара в моче (глюкозурия); гипертензии различного генеза; инфекцию мочевых путей; диабет беременных при предыдущих беременностях; возраст женщины старше 30 лет. Инсулинозависимый сахарный диабет (диабет I типа) соответствует юношескому, или ювенильному, типу сахарного диабета. Он характеризуется острым началом в детском или юношеском возрасте, недостатком инсулинасвыраженными обменными нарушениями. Это наследственная (генетическая) форма болезни с наличием в крови антител к клеткам островков в поджелудочной железе. Больные могут жить только при введении инсулина. Инсулинонезависимый сахарный диабет (диабет II типа) – «диабет взрослых», развивается после 30–40 лет с менее выраженными обменными нарушениями. Больные могут обходиться без инсулина, соблюдая диету с применением сахароснижающих препаратов. Это также в основном генетическая (семейная) форма болезни, с аутосомно-доминантным типом наследования, без образования антител в крови.

По клиническому течению сахарный диабет разделяют по степени тяжести. При легкой форме болезни без выраженных осложнений и обменных нарушений компенсация углеводного обмена достигается лишь с помощью диетотерапии. При диабете средней тяжести коррекция нарушений обеспечивается пероральными сахароснижающими препаратами (не во время беременности) или инсулином. Тяжелая форма диабета характеризуется различными осложнениями, снижением трудоспособности и применением больших доз инсулина для коррекции нарушений.

При ведении беременных с сахарным диабетом должны соблюдаться следующие правила: полная (как у здоровых беременных) коррекция обменных нарушений; контроль состояния плода и профилактика невынашивания; своевременная терапия соответствующих заболеваний у матери и предупреждение инфекционных осложнений.

Ведение больных с диабетом, развившимся во время беременности, предусматривает нормализацию обмена веществ путем строгого соблюдения диеты. Пищевой рацион должен включать 40–45 % углеводов, 20–25 % жиров (50–60 г/сут) и 30–40 % белков (150–200 г/сут) с общим суточным потреблением 2200 ккал при отсутствии ожирения и до 1800 ккал при ожирении. Следует избегать резких диетических ограничений, приводящих к быстрому снижению массы тела. Пища принимается в 6 приемов. В пище должно быть достаточно витаминов. Исключаются вредные привычки. Необходимы посещения врача, определения уровня глюкозы в крови натощак 2–4 раза в месяц, регулярное (1–2 раза в неделю) определение глюкозы в крови в течение суток. Появление глюкозурии, увеличение уровня глюкозы в крови натощак (более 5,5 ммоль/л) или через 1 ч после приема пищи (более 7,7 ммоль/л) являются основанием к назначению беременным инсулина (Дуда В. И. [и др.], 2007).

При ведении беременных со стабильным инсулинозависимым диабетом углеводный обмен также должен поддерживаться на уровне, близком к физиологическому (уровень сахара в крови натощак ниже 5,5 ммоль/л), путем комплексного использования диеты и инсулинотерапии по

заранее установленному курсу. Больные с лабильным инсулинозависимым диабетом обследуются только в условиях стационара в ранние сроки беременности путем определения содержания уровня глюкозы в крови каждые 2 ч.

Основным проявлением влияния сахарного диабета при беременности является диабетическая фетопатия. Различают две формы диабетической фетопатии в зависимости от преобладания влияния нарушенного обмена веществ либо поражения сосудов (Кулаков В. И. [и др.], 2007):

– гипертрофическую, которая проявляется на фоне преимущественных нарушений углеводного обмена у женщины. Она характеризуется макросомией плода (масса тела обычно выше 4000 г) при обычной длине тела, увеличением размеров и массы плаценты;

– гипопластическую, которая наблюдается при превалировании микроангиопатии (патологического изменения мельчайших сосудов) и первичного поражения плацентарного ложа с последующим развитием фетоплацентарной недостаточности. Проявлениями этого варианта диабетической фетопатии являются задержка внутриутробного развития плода, малая масса тела при рождении, уменьшение размеров плаценты и более тяжелые симптомы внутриутробной гипоксии и асфиксии при рождении.

У новорожденных, родившихся на фоне сахарного диабета матери, отмечается также высокий риск развития синдрома дыхательных расстройств (см. гл. 8). В связи с диабетом матери у новорожденного развивается гипогликемия, приводящая к гиперинсулинемии. Поэтому после рождения таким детям показано введение глюкозы под контролем ее уровня в крови (норма 2,75—5,50 ммоль/л); при содержании глюкозы в крови 1,5 ммоль/л и ниже отмечается поражение мозга. Из других неонатальных осложнений наблюдаются сгущение и повышение вязкости крови, склонность к тромбообразованию, гипокальциемия, гипомагниемия (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004; Дуда В. И. [и др.], 2007).

У детей больных женщин чаще, чем в общей популяции, встречаются различные аномалии развития нервной системы, головного мозга, сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей. Частота всех перечисленных осложнений у плода и новорожденного прямо пропорциональна тяжести и осложненному течению сахарного диабета во время беременности у матери (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременности и родов у больных сахарным диабетом должно осуществляться в условиях специализированной акушерской помощи: женская консультация – специализированный родильный дом – детские поликлиники. Их задачами являются: диспансеризация женщин с сахарным диабетом, оптимальное ведение беременности и выявление в ее период различных форм сахарного диабета, особенно среди достоверных групп риска.

При выявлении сахарного диабета должны быть выделены группы женщин, которым рождение детей противопоказано. Противопоказаниями к беременности и ее сохранению являются: прогрессирующие сосудистые осложнения диабета (ретинопатия, гломерулосклероз, гипертензия); инсулинорезистентные и лабильные формы сахарного диабета; диабет у обоих супругов; диабет в сочетании с акушерскими противопоказаниями (экстрагенитальная патология, частые врожденные пороки развития у детей в анамнезе и др.). Этот контингент женщин нуждается в проведении контрацептивных мероприятий. С этой целью возможно использование внутриматочных контрацептивов, физиологических и барьерных методов. Применение оральных гормональных средств нежелательно. Следует также помнить, что аборт при сахарном диабете представляет большую опасность и что следующая беременность после аборта будет протекать с еще большим риском (Дуда В. И. [и др.], 2007).

Ведение беременных с сахарным диабетом осуществляется акушером-гинекологом, эндокринологом, офтальмологом, невропатологом, нефрологом и другими специалистами. Показано консультирование в медико-генетической консультации. Наблюдение за беременными следует проводить 2–4 раза в месяц, тщательно контролировать и выявлять сопутствующие заболевания и осложнения беременности, своевременно их лечить. Все беременные с сахарным диабетом госпитализируются за период беременности не менее трех раз: сразу при установлении факта беременности, в 20–24 нед. и в 34–36 нед. беременности.

Незапланированная беременность

Сложные биологические процессы, связанные с оплодотворением, позволяют утверждать, что успешность зачатия во многом связана с состоянием психического и физического здоровья потенциальных родителей на момент зачатия. На возможную связь становления психических функций ребенка, развития его личности с психосоциальными факторами, определяющими особенности зачатия, указывал известный психолог Э. Берн. По мнению автора, ситуация зачатия человека может сильно влиять на его будущую судьбу. Непосредственно ситуацию зачатия он предлагал называть «зачаточной установкой». Э. Берн полагал, что для последующего развития ребенка имеет значение, явилось ли зачатие результатом случайности, страсти, любви, насилия, обмана, хитрости или равнодушия; было ли зачатие запланировано, и если было, то как: хладнокровно и педантично, с темпераментом, разговорами и обсуждениями или при молчаливом страстном согласии. Автор подчеркивал, что в жизненном сценарии будущего ребенка могут отразиться все эти качества (Берн Э., 2010).