Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Известную роль в патогенезе АСП играют морфофункциональные нарушения в печени плода. Характерно, что в печени плода отсутствует алкогольдегидрогеназа, которая разрушает этанол у взрослого человека (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Развитие АСП может быть обусловлено прямым воздействием на эмбрион и плод не только этилового спирта, но и его важнейшего метаболита – ацетальдегида. Это соединение особенно активно переходит к плоду в первом триместре беременности, когда происходят активные процессы дифференцировки важнейших органов и тканей (критический период развития).

Диагностика АСП основывается на наличии характерной триады признаков (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Astley S. J., 1999):

– замедление роста;

– нарушение структуры и функции ЦНС;

– характерные аномалии лицевого черепа, внутренних органов, конечностей и других систем организма.

Помимо этих трех критериев для точной диагностики АСП требуются сведения об алкоголизации матери во время беременности.

Повреждения ЦНС выражаются в развитии микроцефалии, нарушениях интеллекта и координации движений, состоянии возбуждения. Эти явления, возникающие в период новорожденности, сохраняются на многие годы. Средний уровень IQ пациентов составляет 65–70, однако дети с наиболее тяжелыми морфологическими

аномалиями и самыми низкими показателями роста обнаруживают также и наиболее выраженные проявления снижения интеллекта. У младенцев и детей раннего возраста с проявлениями АСП отмечается низкая активность при сосании материнской груди, задержка речевого и двигательного развития, нарушения тонкой моторики, нарушения слуха. Часты случаи формирования синдрома дефицита внимания и гиперактивности. Судорожный синдром наблюдается в 20 % случаев АСП, хотя он и не рассматривается в качестве типичного проявления данного состояния.

Задержка роста возникает еще в период антенатального развития и становится особенно заметной после рождения ребенка. С возрастом масса пациента может приближаться к средним показателям, однако стойко сохраняется отставание в росте и малая окружность головы.

Характерны аномалии развития лицевого черепа: микрофтальмия (уменьшение размера глазного яблока), удлинение лица, низкий лоб, выраженное недоразвитие подбородка, маленький седловидный нос, дисплазия ушных раковин, большой широко открытый рот, блефароптоз (опущение века), косоглазие, уменьшение длины глазных щелей, уплощение затылка (Astley S. J., 1999) (рис. 36). Сочетание этих симптомов делает внешний вид таких детей весьма характерным и облегчает диагностику АСП. Лицевые дисморфические признаки с возрастом становятся менее отчетливыми, хотя некоторые черты (например, короткая глазная щель) стойко сохраняются.

Из других аномалий развития сравнительно часто встречаются врожденные пороки сердца, множественные гемангиомы (сосудистые опухоли), неправильное развитие верхних и нижних конечностей. Перинатальная смертность при данном синдроме высокая, поэтому систематическое употребление алкоголя во время беременности является фактором высокого риска развития перинатальной патологии.

Рис. 36. Внешний вид ребенка с алкогольным синдромом плода (по: Astley S. J., 1999)

Таким образом, выраженное тератогенное и эмбриотоксическое действие этилового спирта на плод является основанием для полного запрещения употребления всех спиртных напитков во время беременности. При возникновении беременности у женщин, страдающих хроническим алкоголизмом, целесообразно ставить вопрос об искусственном прерывании беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Употребление кокаина во время беременности может привести к развитию врожденных пороков ЦНС, мочеполовой системы, самопроизвольному выкидышу, отслойке плаценты. Отмечается повышенный риск развития задержки внутриутробного развития плода, последующей задержки психического развития ребенка, а также повышение риска синдрома внезапной смерти младенца (Hutchings D. E., 1993). Героин и метадон оказывают воздействие на формирующиеся опиатные рецепторы ЦНС плода. У новорожденных, матери которых употребляли эти наркотики, отмечаются преходящие, но сильно выраженные признаки синдрома отмены, сопровождающиеся выраженным раздражением ЦНС. Подобный синдром отмены может представлять угрозу для жизни новорожденного (Hutchings D. E., 1990). Прием марихуаны приводит к неврологическим расстройствам у новорожденных: у них отмечается синдром отмены, а начиная с 3 лет у этих детей нередко выявляются низкие показатели IQ (Day N. L. [et al.], 1994), проявления синдрома дефицита внимания и гиперактивности (Fried P. A. [et al.], 1992), признаки задержки психического развития (Fried P. A., 1993).

Внутриутробные инфекции

Под термином «внутриутробное инфицирование» понимают факт внутриутробного заражения. Внутриутробное заражение ребенка встречается значительно чаще, чем развиваются клинические признаки инфицирования. Для обозначения клинических проявлений инфекционной болезни плода и новорожденного, источником которой является мать, выявленных в пренатальном периоде или вскоре после рождения, используют термин «внутриутробная инфекция» (ВУИ) (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Развитие инфекционного заболевания плода, тяжесть поражения, локализация и распространенность патологического процесса, темпы его реализации, а также исход возникшей патологии определяются видом возбудителя, его вирулентностью, тропизмом к тканям плаценты и плода, а также тем, какими путями микроорганизмы проникли от матери к плоду. Важная роль в этом случае принадлежит состоянию защитных резервов матери и способности плода к иммунному ответу. Для реализации внутриутробного инфицирования важен также временной фактор, т. е. срок беременности, во время которого плод был инфицирован, особенно вирусными агентами. Известно, что параллелизм между тяжестью инфекционного процесса у матери и у плода может отсутствовать. Легкая, мало– или даже бессимптомная инфекция у беременной может привести к тяжелым поражениям плода или к его гибели. Этот феномен в значительной степени обусловлен тропизмом возбудителя (особенно вирусного) к определенным эмбриональным тканям, а также тем, что клетки плода с их высоким уровнем метаболизма и энергетики являются идеальной средой для размножения инфекционных агентов. Этим и объясняется значительное сходство патологии эмбриона и плода, вызываемой разными инфекционными возбудителями. Частота внутриутробного инфицирования составляет около 10 % всех беременностей. Частота ранней неонатальной заболеваемости и смертности при внутриутробном инфицировании колеблется от 5,3 до 27,4 %, а мертворождаемость достигает 16,8 % (Сенчук А. Я., Дубоссарская З. М., 2005). Характеристики важнейших ВУИ представлены в Приложении II.

При ВУИ, возникших в первые 3 мес. беременности, соответствующие периодам органогенеза и плацентации, возникают инфекционные эмбриопатии, для которых характерны пороки развития, плацентарная недостаточность, самопроизвольные выкидыши. Ведущую роль в возникновении эмбриопатий играют микроорганизмы с внутриклеточным циклом развития (в частности, вирусы), обладающие высоким тропизмом к эмбриональным тканям (Савельева Г. М. [и др.], 2000). В случае возникновения ВУИ после 3 мес. гестации развиваются инфекционные

фетопатии, которые сопровождаются внутриутробной задержкой роста плода, формированием вторичной плацентарной недостаточности, возникновением так называемых стигм дизэмбриогенеза, а также собственно инфекционным поражением плода. В раннем фетальном периоде еще не происходит локализации воспалительного процесса, поэтому ВУИ, как правило, протекает генерализованно, сопровождается нарушением маточно-плацентарного кровообращения, дистрофическими, некробиотическими реакциями, нарушением формообразовательных процессов с избыточным разрастанием соединительной ткани (глиоз мозга, эндокардиальный фиброэластоз). Воспалительные изменения пролиферативного характера могут вызвать сужение или закупорку существующих анатомических каналов и отверстий с последующим развитием аномалии уже сформированного органа (гидроцефалия, гидронефроз). Во второй половине фетального периода (с 6—7-го месяца) благодаря становлению клеточного и гуморального иммунитета плод приобретает способность специфически реагировать на внедрение возбудителей инфекции.

Наиболее характерными клиническими симптомами ВУИ являются многоводие, стойкая тахикардия у плода, задержка роста плода, реже встречается маловодие.

Наибольшую опасность для эмбриона с точки зрения тератогенного действия представляет вирус краснухи (rubella). При беременности риск заражения краснухой существует в случае отсутствия в крови матери антител к антигену вируса краснухи. Заболевание у матери протекает относительно легко и проявляется умеренной лихорадкой, фарингитом и шейным лимфаденитом. Частота дефектов у плода зависит от срока беременности, в течение которого произошло заражение. По имеющимся данным, при заражении в течение 1-го месяца беременности плод оказывается пораженным в 22 % случаев, в течение 2-го – в 25,2 %, в течение 3-го месяца – в 14,2 % случаев (Dudgeon J. A., 1976). При заражении краснухой после 3 мес. беременности частота дефектов у плода соответствует популяционной. Перинатальная и ранняя детская смертность при синдроме краснухи исключительно велики. Оставшиеся в живых рождаются с признаками гипотонии, задержки внутриутробного развития, в дальнейшем дети отстают в психическом развитии, у 11,2 % таких детей наблюдаются микроцефалия, реже гидроцефалия. Почти в 50 % случаев обнаруживаются аномалии развития зубов: позднее появление молочных зубов, гипоплазия и аплазия их (Лазюк Г. И., 1991). Принимая во внимание высокий риск возникновения эмбриопатий в случае развития заболевания в первые 3 мес. беременности, необходимо ее прерывать (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Введение глобулина беременным, больным краснухой, приводит к незначительному снижению частоты аномалий развития плода. Ребенок, родившийся у женщины, перенесшей во время беременности краснуху, является носителем вируса, поэтому необходима его изоляция. При подозрении на контакт беременной с больным краснухой, в случае если она не болела ею в детстве или более позднем возрасте, необходима вакцинация, но не ранее 8—10 нед. гестации, так как с этой целью используют живую ослабленную вакцину и возможен тератогенный эффект. По рекомендации ВОЗ, женщинам детородного возраста вне беременности проводят тестирование крови на наличие соответствующих антител. Мерой профилактики является иммунизация вакциной краснухи школьниц и женщин детородного возраста.

Опасность для плода представляет и вирус цитомегалии. Вирус цитомегалии обычно поражает плод на 3—4-м месяце и приводит к развитию фетопатий. Как следствие, формируются пороки развития головного мозга. Нередко формируются микрофтальмия, катаракта, кистозный фиброз поджелудочной железы, цирроз печени с атрезией желчных протоков, мелкие кисты в легких и почках (Лазюк Г. И., 1991). У детей возникает специфическое нарушение функции клеточного звена иммунитета. Бессимптомное носительство вируса цитомегалии выявляют у 90 % новорожденных. Летальность при врожденной цитомегаловирусной инфекции достигает 20–30 %, а у 90 % выживших детей отмечаются поздние осложнения (потеря слуха, задержка умственного и физического развития, хориоретинит, атрофия зрительного нерва, дефекты роста зубов и т. д.). Как следствие, внутриутробная цитомегалия выступает одним из факторов формирования сложных нарушений развития у детей. При хронической или латентной цитомегаловирусной инфекции у беременной показано иммунологическое исследование не реже 1 раза в 1,5–2 мес. для выявления IgM-антител или увеличения концентрации суммарных противоцитомегаловирусных антител. В случае реактивации инфекции и при наличии острого процесса во время беременности отдельные авторы рекомендуют определять специфические антитела класса IgM в крови плода. Лечение заключается в проведении курсов пассивной иммунизации противоцито-мегаловирусным иммуноглобулином. Число курсов зависит от особенностей течения инфекционного процесса. Специфический противовирусный препарат ацикловир применяют по строгим жизненным показаниям, обусловленным состоянием матери и новорожденного. Перспективным является использование виферона, который представляет собой рекомбинантный препарат интерферона, ассоциированный с антиоксидантами. Вопрос о медицинских показаниях к прерыванию беременности требует индивидуального подхода, базирующегося на применении ряда современных методов обследования в целях контроля состояния и развития плода (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Вирус простого герпеса (HSV) играет значительную роль в акушерской практике. HSV-2, или генитальный вирус герпеса, вызывает неонатальную инфекцию в 75–80 % случаев. При хроническом течении герпеса в процессе родов инфицируются 0,5–1 % плодов. При остром генитальном герпесе и явном обострении хронического (что проявляется пузырьковыми поражениями кожи и слизистых оболочек у матери) риск инфицирования плода в родах достигает 40 %. При герпетической инфекции поражения плаценты и плода могут возникать на любом сроке беременности (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Инфицирование плода при сроке беременности до 20 нед. приводит к спонтанному аборту или аномалиям развития плода в 34 % случаев, при сроке от 20 до 32 нед. – к преждевременным родам или антенатальной гибели плода в 30–40 % случаев, после 32 нед. – к рождению больного ребенка с поражением кожи (герпетические высыпания, изъязвления), глаз (катаракта, микрофтальмия, хориоретинит) и ЦНС (микро– или гидроцефалия, церебральные некрозы) (Лазюк Г. И., 1991). Возможно и постнатальное инфицирование новорожденных при наличии герпетических проявлений на коже у матери, других родственников или медицинского персонала. Следует отметить тяжесть проявлений герпетической инфекции у новорожденных: менингоэнцефалит, сепсис. Летальность достигает 50 %. У выживших детей в дальнейшем возникают тяжелые осложнения (неврологические расстройства, нарушения зрения, отставание в психомоторном развитии).