Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

В случаях подростковой беременности отцом ребенка также нередко является подросток. Даже в тех случаях, когда такой отец стремится участвовать в воспитании ребенка, он не может в полной мере обеспечивать так называемое «позитивное родительство» (т. е. свою способность позитивно влиять на воспитание ребенка) (Parke R. D., Neville B., 1987).

Весьма высоким является и риск развития патологических состояний у ребенка на фоне подростковой беременности. Дети, родившиеся у матерей-подростков, имеют в два раза более высокую вероятность малой массы тела при рождении (т. е. менее 2500 г) и в три раза более высокий риск смерти на первом месяце жизни по сравнению с детьми, родившимися у женщин более старшего возраста (McAnarney E. R., Hendee W. R., 1989). Кроме того, риск развития синдрома внезапной смерти младенцев также существенно выше среди детей, родившихся в исходе подростковой беременности (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010; Morris L. [et al.], 1993).

Стресс, беременность и плод

Существенное место в патогенезе многочисленных соматических и психических нарушений как в детском, так и

во взрослом возрасте отводится эмоциональному стрессу (Исаев Д. Н., 2004; 2005). Эмоциональный стресс – состояние ярко выраженного психоэмоционального переживания человеком конфликтных жизненных ситуаций, которые остро или длительно ограничивают удовлетворение его социальных или биологических потребностей. Под стрессом понимают состояние организма, возникающее при воздействии необычных раздражителей и приводящее к напряжению неспецифических адаптационных механизмов организма. Понятие стресса ввел в медицинскую литературу Н. Selye (1936) и описал наблюдающийся при этом адаптационный синдром. Этот синдром может пройти три этапа в своем развитии:

– стадию тревоги, во время которой осуществляется мобилизация ресурсов организма;

– стадию резистентности, при которой организм сопротивляется стрессору, если действие последнего совместимо с возможностями адаптации;

– стадию истощения, во время которой сокращаются запасы адаптационной энергии при воздействии интенсивного раздражителя или длительном воздействии слабого раздражителя, а также при недостаточности адаптивных механизмов организма.

Н. Selye описал эустресс – синдром, способствующий сохранению здоровья, и дистресс – вредоносный или неприятный синдром. Дистресс рассматривается как болезнь адаптации, возникающая в связи с нарушением гомеостаза (постоянства внутренней среды организма). Стресс также понимают как функциональное состояние организма, возникающее в результате внешнего отрицательного воздействия на его психические функции, нервные процессы или деятельность периферических органов. Биологическое значение стресса определяется как процесс мобилизации защитных сил организма, т. е. начальный этап управления приспособительными процессами. Стресс – феномен осознания, возникающий при сравнении между требованием, предъявляемым к личности, и ее способностью справиться с этим требованием. Отсутствие баланса в этом механизме вызывает возникновение стресса и ответную реакцию на него (Исаев Д. Н., 2005). Механизм эмоционального стресса складывается из продолжительного последействия, суммации, извращенной реакции нейронов центральной нервной системы на нейромедиаторы и нейропептиды. При неоднократном повторении или при большой продолжительности аффективных реакций в связи с затянувшимися жизненными трудностями эмоциональное возбуждение может принять застойную форму. В этих случаях даже при нормализации ситуации застойное эмоциональное возбуждение не ослабевает. Более того, оно постоянно активизирует центральные образования вегетативной нервной системы, а через них расстраивает деятельность внутренних органов и систем. Если в организме оказываются слабые звенья, то они становятся основными в формировании заболевания.

Наиболее важную роль в механизме развития эмоционального стресса играют первичные расстройства в вентромедиальном отделе гипоталамуса, базально-латеральной области миндалевидных тел, перегородке и ретикулярной формации. Именно рассогласование деятельности в этих структурах приводит к изменению нормального функционирования сердечно-сосудистой системы, желудочно-кишечного тракта, свертывающей системы крови, расстройству иммунной системы.

Эмоциональные стрессы по своему происхождению, как правило, социальны (Исаев Д. Н., 2005). Устойчивость к стрессу различна у разных людей. Одни более предрасположены, другие – весьма устойчивы. Развитие клинически значимых патологических состояний на фоне стресса зависит от ряда условий, важнейшими из которых следует считать психические и биологические особенности индивида, социальное окружение и характеристики событий, вызывающих серьезные эмоциональные реакции.

С учетом сказанного, большого практического интереса заслуживает возможное влияние психологического состояния беременной женщины и испытываемых ею стрессовых воздействий во время беременности на развивающийся плод.

Исследования, проведенные на сроках 24, 30 и 36 нед. гестации, выявили, что на фоне стрессовых воздействий, испытываемых беременными женщинами, плод характеризовался более высокой двигательной активностью (DiPietro J. A. [et al.], 2002), повышенной вариабельностью частоты сердечных сокращений (DiPietro J. [et al.], 2010).

Двигательная активность плода также оказывается повышенной на фоне более высокой выраженности отрицательных эмоций, испытываемых беременной женщиной, в частности на фоне негативного отношения к своей беременности. Аналогичные характеристики поведения плода выявляются и на фоне повышенной тревожности беременной (Field T. [et al.], 2003). Испуг, испытываемый беременной, сопровождается реакцией плода, продолжительность которой составляет около 4 мин. При этом изначально наблюдается повышенная вариабельность частоты сердечных сокращений плода и снижение его двигательной активности; в дальнейшем при устранении негативного влияния на мать показатели у плода возвращались к исходному уровню, однако у плодов мужского пола двигательная активность повышалась выше исходной. Примечательно, что у одних и тех же пар «мать – плод» реакция на внешний раздражитель характеризовалась достаточной стабильностью при нескольких повторяющихся исследованиях (DiPietro J. [et al.], 2003).

Интересные данные были получены в ходе демонстрации беременным женщинам на сроке 32 нед. учебных фильмов, в которых были показаны сцены родов, сопровождающиеся рассказами родильниц о своих переживаниях и ощущениях во время родов. Физиологические показатели, зафиксированные

у беременных женщин в этот момент, свидетельствовали о том, что они эмоционально переживают увиденное и услышанное. В это же самое время отмечалось снижение двигательной активности плодов обследованных женщин, а также снижение у плодов частоты сердечных сокращений (DiPietro J. A. [et al.], 2008). Во время демонстрации первых кадров, запечатлевших процесс родов, у плодов ранее не рожавших женщин наблюдалось преходящее учащение частоты сердечных сокращений. На фоне релаксационных процедур, проводимых у беременных женщин, отмечалось замедление частоты сердечных сокращений плода, увеличение вариабельности сердечного ритма плода, снижение его двигательной активности (DiPietro J. [et al.], 2008). Остается до конца невыясненным, благодаря каким конкретным механизмам изменения психологического состояния беременных женщин «транслируются» плоду. Есть основания полагать, что это происходит при участии системы «гипоталамус – гипофиз – надпочечники». Так, установлено, что снижение уровня кортизола в слюне у беременных женщин в целом ассоциировалось со снижением двигательной активности плода, повышением у него вариабельности частоты сердечных сокращений, снижением сопротивления пупочных артерий (Di Pietro J. [et al.], 2008). Показано наличие корреляции частоты сердечных сокращений матери и плода: высокая ЧСС матери сочетается с более высокой ЧСС плода (Patrick J. [et al.], 1982; Monk C. [et al.], 2004). Не исключено также, что «релаксация» плода возникает в ответ на изменение его внутриутробного окружения, включая такие факторы, как изменение позы матери (Lecaneut J. P., Jacquet A. Y., 2002), характера звуковых стимулов, поступающих к плоду (Groome L. [et al.], 1999). Последнее предположение подкрепляется данными, свидетельствующими о том, что матка – достаточно «шумное» место, и эти шумы создаются током крови по сосудам, перистальтикой кишечника, голосовыми звуками (Querleu D. [et al.], 1989) (см. гл. 1). Поэтому можно предположить, что внезапные повышения или снижения частоты сердечных сокращений у матери в ответ на эмоциональные воздействия, а также изменения артериального давления, моторики кишечника могут приводить к изменениям внутриутробного сенсорного окружения плода. Такие изменения, в свою очередь, могут приводить к возникновению ориентировочной реакции плода, что сопровождается снижением ЧСС и снижением моторной активности. Следовательно, женщины, которые в силу своих характерологических особенностей имеют более выраженную эмоциональную лабильность, создают на протяжении беременности для развивающегося плода иной уровень ежедневной стимуляции, нежели более спокойные и эмоционально уравновешенные женщины.

Высокий уровень кортизола, определяемый у беременных женщин во время беременности, является косвенным признаком стресса. Такая ситуация нередко наблюдается на фоне симптомов депрессии во время беременности. Показано, что повышенный уровень кортизола у беременной женщины является прогностическим фактором преждевременных родов (Field T. [et al.], 2004), а также снижения темпов прибавки массы тела плода (Field T. [et al.], 2006).

Стресс, испытываемый матерью во время беременности, может оказывать многочисленные отсроченные влияния на плод. Исследования, проведенные в экспериментах на животных, свидетельствуют о том, что стрессовые воздействия, испытываемые самками крыс и обезьян во время беременности, приводят к существенным изменениям поведения у потомства. У таких детенышей определяется нарушение копинг-поведения, более выраженный страх перед новыми ситуациями. Гистохимические исследования выявляют снижение у них числа бензодиазепиновых рецепторов в области гиппокампа, низкую связывающую способность глюкокортикоидных рецепторов гиппокампа и, как следствие, нарушения памяти и задержку развития (Koehl M. [et al.], 1999; Weinstock M., 2005). В другом экспериментальном исследовании было показано, что пренатальный стресс способен привести к задержке темпов внутриутробного развития плода крыс (Lesage J. [et al.], 2004). Впоследствии, после рождения, у этих животных отмечалось нарушение толерантности к глюкозе и изменения пищевого поведения.

Не являются в этом смысле исключением и человеческие плоды. Показано, что стрессовые воздействия, испытываемые матерью во время беременности, сочетаются с повышенной раздражительностью новорожденных детей (DiPietro J. [et al.], 2010), более высокой тревожностью младенцев (Huizink A. [et al.], 2002; Davis E. [et al.], 2004). Стресс во время беременности сочетается с более выраженным нарушением адаптивности ребенка первого года жизни к новым ситуациям и незнакомым людям, более частым немотивированным беспокойством и плачем. Пренатальный стресс оказывал негативное влияние и на психомоторное развитие детей, что выявлялось у них в возрасте 8 мес. и в старшем возрасте (Huizink A. [et al.], 2002). Отмечается связь пренатального стресса с особенностями эмоциональной реактивности детей, выявляемыми в школьном возрасте (Gutteling B. [et al.], 2005).

Матери, имеющие признаки депрессии во время беременности, характеризуются повышенным уровнем кортизола, который сочетается со сниженным уровнем допамина и серотонина. Дети, родившиеся у таких матерей, часто имеют малую массу тела при рождении и сходный профиль концентрации указанных биологически активных веществ: повышенный уровень кортизола в сочетании с низким уровнем допамина и серотонина. Кроме того, у этих детей чаще выявляется относительное преобладание правой лобной доли головного мозга, сниженный тонус блуждающего нерва. При исследовании таких новорожденных с помощью шкалы Брейзелтона чаще выявляются признаки снижения способности к габитуации, нарушения ориентировки и моторики, сужение диапазона физиологических состояний, а также признаки нестабильности вегетативной регуляции. У детей чаще отмечаются нарушения цикла «сон – бодрствование»: значительно больше времени они пребывают в состоянии глубокого сна и меньше времени в состоянии спокойного и активного бодрствования (Field T. [et al.], 2003).