Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Полагают, что глюкокортикоиды, прежде всего кортизол, играют важную роль в программировании формирования мозга плода и последующего поведения плода и ребенка, так как их воздействие необходимо для созревания большей части отделов ЦНС (Owen D. [et al.], 2005). Кортизол может замедлять процесс формирования межнейронных связей и приводить к снижению пластичности нервной системы. Среди всех структур ЦНС наиболее высокая плотность рецепторов к глюкокортикоидам определяется в гиппокампе; как следствие, данный отдел ЦНС является наиболее чувствительным к колебанию уровня глюкокортикоидов. Повышенная концентрация глюкокортикоидов может приводить к уменьшению числа пирамидных клеток гиппокампа и последующему стойкому снижению количества глюкокортикоидных рецепторов в данном отделе головного мозга. В свою очередь, гиппокамп регулирует функцию оси «гипоталамус – гипофиз – надпочечники», и, следовательно, возможно возникновение стойких нарушений функционирования этой важнейшей составляющей эндокринной регуляции. Показано, что высокий уровень тревоги у женщин в середине беременности, сопровождающийся повышением уровня кортизола в крови, сочетается с последующим снижением плотности серого вещества головного мозга у детей в возрасте 6–9 лет (Buss C. [et al.], 2010).

Следует отметить, что плод отчасти защищен от выраженных колебаний уровня глюкокортикоидов в крови матери. Эта защита обеспечивается дезактивацией кортизола

за счет действия плацентарного фермента: 11-бета-гидростероиддегидрогеназы второго типа. Однако, несмотря на указанный защитный механизм, от 10 до 20 % активного кортизола проникает из крови матери через плаценту к плоду, в результате чего уровень кортизола в крови плода сильно коррелирует с уровнем кортизола в крови матери.

При изучении стрессовых воздействий на беременную женщину следует учитывать, что беременность сама по себе во многих случаях является причиной развития тревоги (за состояние здоровья самой женщины и ее плода, а также в связи с предстоящими родами). Стресс, связанный с подобными переживаниями, может сильно варьировать у отдельных женщин в зависимости от выраженности механизмов психологической защиты, самооценок, семейного статуса и иных обстоятельств. Значение имеет и этап беременности, на котором женщина испытывает стрессовые воздействия, а также стойкость этого воздействия. Так, повышение уровня кортизола, наблюдавшееся на фоне стресса у беременных женщин на сроке 30–32 нед., сочеталось с нарушением регуляции выработки кортизола у родившихся детей, со снижением активности детей, повышенной боязнью детьми новых ситуаций (Davies E. P. [et al.], 2005; 2007). Такие нарушения были весьма схожи с теми, которые определялись у экспериментальных животных. Напротив, стрессовое воздействие, испытываемое женщиной в первом триместре беременности, чаще может приводить к преждевременным родам (Lederman S. A. [et al.], 2004). По мнению авторов, эффект, оказываемый на плод стрессовым воздействием на беременную женщину, зависит от того, способна ли плацента в данный конкретный момент времени продуцировать фермент 11-бета-гидростероиддегидрогеназу, разрушающий кортизол. Кроме того, значение имеет не только сам по себе факт выработки плацентой указанного фермента, но и его уровень в каждом конкретном случае. Выявлено, в частности, что к концу беременности уровень данного фермента существенно снижается, что позволяет кортизолу проникать к плоду и воздействовать на рецепторы, таким образом, влияя на развитие головного мозга плода (Diaz R. [et al.], 1998). Имеются также исследования, свидетельствующие о том, что воздействие сильных стрессоров, независимо от срока беременности, может приводить к нарушениям развития ребенка, выявляемым даже спустя несколько лет. Так, чем сильнее было воздействие стресса на беременную женщину, тем более выраженными были нарушения формирования речи у детей двух лет, а задержка когнитивного развития детей была наиболее отчетливо выражена в тех случаях, когда стрессовые воздействия имели место в течение первых двух триместров беременности (Laplante D. P. [et al.], 2004).

Курение матери во время беременности

Несмотря на то что неблагоприятное влияние курения на здоровье является доказанным фактом, число курящих женщин в мире достаточно велико, и во время беременности курят от 14 до 35 % женщин (Иванов В. М., Осокина Л. Г., 1995). Курение во время беременности чаще наблюдается на фоне низкого социально-экономического статуса и низкой социальной поддержки семьи, низкого образовательного уровня матери и ее юного возраста, незапланированной беременности, незарегистрированности брака (Литвина С. В., 2000). Курение во время беременности повышает риск спонтанных абортов, и этот риск возрастает с числом выкуриваемых ежедневно сигарет (Chatenoud L. [et al.], 1998), оно увеличивает риск преждевременных родов (Andres R. L., Day M. C., 2000). Курение матери во время беременности является фактором риска нарушения роста и развития плода. Описывают рождение детей с внутриутробной гипотрофией, последующим нарушением периода адаптации в периоде новорожденности, длительной желтушностью, замедлением восстановления первоначальной потери массы тела, что обозначается как «табачный синдром плода» (Гавалов С. М., Соболева М. К., 1991). Выявлена ассоциация курения матери во время беременности с повышенной вероятностью гибели плода в периоде внутриутробного развития и в периоде новорожденности (Tuthill D. P. [et al.], 1999).

Вопрос о возможном тератогенном действии курения матери в течение беременности (т. е. возможности формирования на фоне курения грубых пороков развития у плода) остается открытым. Высказано предположение, что курение женщины во время беременности может изменять генотип ребенка, увеличивая число так называемых транслокаций (Pluth J. M. [et al.], 2000). Показано, что курение матери во время беременности приводит к повышению риска формирования некоторых пороков развития у ребенка, в частности расщелины верхней губы и твердого нёба (Beaty T. H. [et al.], 1997), поликистоза почек, дефекта перегородок сердца, краниостеноза (Kallen K., 1999). Подобные эффекты частично связывают с гипоксией плода вследствие увеличения уровня карбоксигемоглобина в крови у матери на фоне курения (Haustein K. О., 1999). Обсуждается также и возможность передачи канцерогенов, образующихся на фоне курения в организме женщины, к плоду через плаценту (Lackmann G. M. [et al.], 1999). Так называемое пассивное курение женщины во время беременности может также оказывать влияние на плод, что доказывается повышением уровня метаболита никотина (котинина) в моче новорожденных детей (Haustein K. О., 1999). Имеются подтверждения тому, что дети, рожденные курящими матерями, имеют меньшую массу и длину тела при рождении (Horta B. L. [et al.], 1997). Дети могут отставать в физическом развитии в течение всего первого года жизни, а продолжение курения матерью на фоне грудного вскармливания приводит к значимому сокращению прироста массы тела и других антропометрических показателей в первые месяцы жизни ребенка (Кельмансон И. А., 1999). Курение матери во время беременности почти в три раза повышает риск рождения детей с задержкой внутриутробного развития (Secker-Walker R. H. [et al.], 1998). Приводятся данные, согласно которым прекращение курения женщиной перед наступлением беременности или в самом начале беременности способствует увеличению показателей функции внешнего дыхания матери и массы тела ребенка при рождении (Das T. K. [et al.], 1998). Дефицит массы тела при рождении ребенка может быть также связан с низкой концентрацией витамина Е в плазме крови у беременных женщин на фоне курения и, как следствие, увеличением перекисного окисления липидов, снижением трансплацентарной перфузии (Kiely M. [et al.], 1999).

Большого интереса заслуживает возможное влияние курения матери во время беременности на заболеваемость детей в постнатальном периоде. Отмечается общее увеличение заболеваемости детей на первом году жизни, более частое обращение за медицинской помощью (Morales A. W. [et al.], 1997). Показано, что выкуривание женщиной более 15 сигарет в день во время беременности существенно увеличивает вероятность госпитализаций детей в течение первых 8 мес. жизни,

а поводом для госпитализаций являются бронхолегочные заболевания, патология желудочно-кишечного тракта, болезни кожи (Wisborg K. [et al.], 1999). Курение матери в течение беременности приводит к более частым эпизодам так называемых колик у детей первого года жизни (Haggart M., Giblin M. J., 1988; Sondergaard C. [et al.], 2001). Более частые инфекции нижних респираторных отделов у детей первых месяцев жизни сочетаются с повышенной концентрацией продуктов распада никотина в первородном кале в периоде новорожденности, что косвенно подтверждает связь курения матери во время беременности с последующим возрастанием частоты бронхолегочных заболеваний у детей (Nuesslein T. G. [et al.], 1999). Курение матери во время беременности повышает риск заболеваний острым средним отитом ребенка первого года (Ey J. L. [et al.], 1995). Оно оказывает неблагоприятное влияние на кроветворение ребенка: выявляется нарушение метаболизма железа, процессов синтеза гемоглобина, что может приводить к возрастанию риска анемии на 1-м году жизни; наблюдается задержка перехода к выработке у ребенка гемоглобина взрослого типа, а также более высокий уровень карбоксигемоглобина в крови у детей (Гавалов С. М. [и др.], 1991; Cochran-Black D. L. [et al.], 2001). Дети, подвергшиеся антенатальному воздействию никотина, имеют повышенный риск пищевой сенсибилизации и аллергических реакций на протяжении первых 3 лет жизни (Kulig M. [et al.], 1999).

Внимание многих исследователей привлекает вопрос о влиянии курения матери в течение беременности на особенности гемодинамики и характеристики сердечного ритма ребенка, риск возможных расстройств дыхания. Курение матери во время беременности приводит к повышению цифр артериального давления у новорожденных и у детей первого года жизни (Beratis N. G. [et al.], 1996). Имеются данные о том, что курение матери во время беременности сохраняет свое неблагоприятное влияние на показатели артериального давления детей и в последующие возрастные периоды (Morley R. [et al.], 1995). Курение в течение беременности может нарушать регуляцию сердечного ритма у ребенка (Browne C. A. [et al.], 2000). Дети, матери которых курили во время беременности, характеризуются снижением показателей функции внешнего дыхания (Cunningham J. [et al.], 1994; Jedrychowski W. [et al.], 1997; Hoo A. F. [et al.], 1998). Выявлена ассоциация между курением матери в течение беременности и рецидивирующими эпизодами свистящего дыхания, определяемыми у детей раннего возраста (Karaman O. [et al.], 1999; Henderson A. J. [et al.], 2001).

Курение женщины во время беременности и после родов считается одним из важнейших факторов риска синдрома внезапной смерти младенцев (СВСМ) (Кельмансон И. А., 1996; 2006; 2010). Механизм, благодаря которому курение матери во время беременности способствует повышению риска СВСМ, окончательно не расшифрован. В то же время показано, что антенатальное воздействие никотина на плод вызывает нарушение функций нейроэндокринных клеток легких новорожденного, приводит к повреждению проводящей системы сердца, изменяет соотношение адренергических и холинергических синапсов в мозге. Приводятся данные о том, что курение матери во время беременности повышает порог реакции пробуждения ребенка во время сна в ответ на гипоксию. Выявлена связь частоты и продолжительности патологических остановок дыхания (апноэ) во время сна у детей первого года жизни с количеством сигарет, выкуриваемых матерью во время беременности (Кельмансон И. А., 2006). Подобные апноэ у детей часто сопровождаются такими симптомами, как ночной храп и шумное дыхание во сне, беспокойство во сне, повышенное ночное потоотделение. В свою очередь, эти симптомы также чаще выявляются у детей первого года жизни, матери которых курили в течение беременности. Все отмеченные нарушения рассматриваются как вероятные механизмы СВСМ (Кельмансон И. А., 2006).

Качество сна детей первого года жизни существенно нарушается на фоне курения матери во время беременности. В частности, дети чаще испытывают трудности при засыпании, пробуждаются, и их труднее успокоить (Kelmanson I. A., 2009; 2011).

У детей, подвергшихся антенатальному воздействию никотина, выявлены последующие неврологические нарушения. Так, отмечается более низкая оценка новорожденного по шкале Брейзелтона (Oyemade U. J. [et al.], 1994), измененный крик новорожденных (Nugent J. K. [et al.], 1996), их повышенная раздражительность (Pichini S., Garcia-Algar O., 2006), более частые признаки мышечной гипертонии и повышенной возбудимости у детей в возрасте до одного месяца (Fried P. A. [et al.], 1987). Выявлена связь курения матери во время беременности со снижением реакции на слуховые раздражители у детей первой недели жизни (Fried P. A., Makin J. E., 1987), более высокой интенсивностью реакций в 2–4 мес. (Kelmanson I. A. [et al.], 2002), задержкой предречевого развития детей 8 мес. (Obel C. [et al.], 1998), более низкими оценками уровня психического развития детей к концу первого года жизни и нарушением их ответа на слуховой тест в 1 и 2 года (Fried P. A., Watkinson B., 1988). Обращают внимание на ухудшение интеллектуальных способностей и успеваемости в дошкольном и школьном возрасте тех детей, матери которых курили во время беременности, а также на более частое выявление у них признаков дефицита внимания и гиперактивности (Naeye R. L., Peters E. C., 1984; Fried P. A., Watkinson B., 1990; Sexton M. [et al.], 1990). Указывают также на связь курения матери во время беременности с повышенным риском задержки психического развития (Drews C. D. [et al.], 1996), девиантного поведения и психических расстройств у ребенка в школьном и подростковом возрасте (Fergusson D. M. [et al.], 1993; 1998; Orlebeke J. F. [et al.], 1999).

Алкоголь и наркотики

Неблагоприятное влияние алкоголя на развитие плода у беременной женщины было известно из трудов Аристотеля еще в III в. до н. э. (Mazzadri F. C., 1992). Что касается научных исследований по этой проблеме, то они появились лишь в начале XIX в. (Ulleland C. N., 1972). В середине XX в. были опубликованы работы (Таболин В. А., Урывчиков Г. А., 1986; Lemoine P. [et al.], 1968; Smith D. W., 1979), из которых стало известно, что у новорожденных, родившихся у матерей, злоупотребляющих алкоголем, выявляется характерный симптомокомплекс, названный авторами «алкогольный синдром плода» (АСП) («fetal alcohol syndrome, FAS»). Частота АСП в ряде стран Западной Европы и США составляет 0,97 на 1000 новорожденных, а среди детей, матери которых употребляли алкоголь во время беременности, распространенность этого синдрома достигает 4,3 % (Abel E. L., 1995). Менее серьезные последствия алкоголизации матерей, не укладывающиеся в типичную картину АСП, обычно обозначаются как алкогольные эффекты у плода (АЭП).

Патогенез АСП изучен недостаточно. Установлено, что алкоголь (этанол) сравнительно быстро проникает через плаценту и гематоэнцефалический барьер плода и в повышенных количествах накапливается в тканях, богатых липидами (ЦНС). Присутствие этанола обнаружено также в амниотической жидкости, в связи с чем возникло предположение о проникновении этого вещества, минуя плаценту.

Большое значение в патогенезе АСП, по-видимому, имеют патологические изменения в самой плаценте (дистрофические изменения ворсин хориона, нарушения процессов микроциркуляции). Одним из возможных факторов тератогенного действия этанола является нередко встречающееся при АСП недоразвитие одной из артерий пуповины.