Перинатология и перинатальная психология
Шрифт:
При наличии у беременной герпетической инфекции характер профилактических и лечебных мероприятий, а также акушерская тактика зависят от характера высыпаний (первичный или рецидивирующий герпес), наличия поражений половых органов, состояния плодных оболочек. При первичном инфицировании беременной в ранние сроки беременности необходимо ставить вопрос о ее прерывании (Савельева Г. М. [и др.], 2000). Если же заболевание возникает в более поздние сроки или женщина была инфицирована до наступления беременности, мероприятия заключаются в проведении динамического контроля состояния плода, назначении курсовой терапии, включающей препараты, воздействующие на метаболизм, стабилизаторы клеточных мембран. Вопрос о прерывании беременности в этих случаях решают индивидуально. В качестве противовирусной терапии применяют препарат ацикловир. Назначение препарата в I триместре при неосложненном течении инфекции нежелательно. Во II триместре ацикловир назначают по 200 мг внутрь каждые 4 ч, однако при осложненном течении заболевания (пневмония, энцефалит, коагулопатия) необходимо внутривенное введение препарата. Особого внимания заслуживает тактика ведения родов у женщин с первичным и рецидивирующим герпесом. Метод родоразрешения зависит от наличия или отсутствия поражения половых органов в конце беременности, выделения вируса герпеса и времени, прошедшего с момента разрыва плодных оболочек. В случае герпетического поражения половых органов женщины в конце беременности родоразрешение рекомендуется проводить путем кесарева сечения.
Большое внимание уделяется внутриутробному токсоплазмозу. Возбудителем является одноклеточный протозойный
Рис. 37. Гидроцефалия и диффузные кальцификаты в головном мозге, типичные для внутриутробного токсоплазмоза (по: Steele R. W., 2007)
Перечисленные инфекции с 1971 г. нередко объединяются собирательным термином TORCH-инфекции (от Т – Toxoplasmosis; O – other, другие инфекции; R – Rubella; С – Cytomegalovirus; Н – Herpes simplex virus). Для всех этих инфекций характерны, в частности, такие общие симптомы у новорожденного ребенка, как желтуха, увеличение печени и селезенки, а также характерная сыпь (рис. 38). Урогенитальный хламидиоз (УГХ) – это заболевание привлекает к себе пристальное внимание в связи со значительным числом акушерских и перинатальных осложнений. УГХ диагностируют у 3—12 % беременных, при хронических заболеваниях урогенитального тракта частота его достигает 51–70 %. Неблагоприятное влияние УГХ на рост и развитие плода проявляется в виде хламидийной фетопатии (хроническая гипоксия и задержка роста плода) (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., 2003). У 40–50 % новорожденных выявляют клинически выраженные проявления инфекции – конъюнктивит (у 35–50 %) и пневмонию (у 11–20 %). Одновременно могут проявляться и другие признаки врожденного хламидиоза: фарингит, отит, вульвовагинит, уретрит, пневмония. У недоношенных детей после пневмонии возможно развитие генерализованной инфекции и специфического миокардита, описаны случаи хламидийного менингита и энцефалита. Лечение беременных заключается в проведении 10—14-дневных курсов антибактериальной терапии.
Рис. 38. Сыпь у ребенка с TORCH-инфекцией (по: Steele R. W., 2007)
Урогенитальные микоплазмозы вызываются условно-патогенными микроорганизмами урогенитального тракта (Mycoplasma genitalis, Mycoplasma urealyticum). Заболевания диагностируют у 2–8 % беременных, а у больных с хроническими урогенитальными заболеваниями и отягощенным акушерским анамнезом частота микоплазмозов достигает 16–40 %. У каждой четвертой больной во время беременности инфекция протекает без клинических проявлений (в виде бактерионосительства). С длительным присутствием в организме беременной этой инфекции связывают такие акушерские осложнения, как невынашивание беременности, задержка роста плода, хориоамнионит. Плацентиты (воспаления плаценты) выявляют у 23 % беременных с микоплазмозом, причем у подавляющего большинства из них воспалительные изменения в плаценте сочетаются с многоводием (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Наиболее частым клиническим проявлением инфекции у новорожденного ребенка является пневмония. Отмечается склонность к распространению возбудителя с током крови, обусловливающая тяжелое течение заболевания (неврологическая симптоматика, геморрагический синдром, острая гидроцефалия). У недоношенных новорожденных микоплазмы вызывают развитие пневмонии, менингита, генерализованной инфекции. Лечение беременных заключается в назначении антибактериальной терапии. Эффективными антибиотиками в отношении микоплазменной инфекции являются гентамицин и линкомицин. С целью профилактики внутриутробного инфицирования плода необходимо проводить обследование беременных женщин, имеющих указания на выкидыш, хронический аднексит, преждевременные роды, пиелонефрит.
Гонорея – возбудителями заболевания являются бактерии Neisseria gonorrhoea. Во время беременности гонорея характеризуется стертой клинической картиной. Могут отмечаться слизисто-гнойные выделения из влагалища с неприятным запахом. У 70–80 % больных очаги поражения локализуются в области уретры и цервикального канала. Беременность и роды на фоне гонореи протекают неблагоприятно. Инфицирование во время беременности приводит к преждевременному прерыванию беременности, инфицированию плода. Инфицирование плода происходит и во время родов. Основным проявлением гонореи новорожденных является так называемая гонобленнорея с симптомами гнойного конъюнктивита. Нелеченая гонобленнорея нередко приводит к слепоте, составляя 24 % от всех причин, обусловливающих эту патологию. Часто наблюдаются внутриутробная задержка роста плода, патологическое уменьшение массы тела в раннем неонатальном периоде, нарушение адаптационных реакций новорожденного, затянувшаяся желтуха. У ослабленных и недоношенных новорожденных может развиться генерализованная гонококковая инфекция (Савельева Г. М. [и др.], 2000; Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004). Лечение гонореи проводится антибиотиками пенициллинового ряда на любом сроке беременности. В случае неэффективности последних применяют эритромицин, цефалоспорины второго и третьего поколений, аминогликозиды.
Помимо перечисленных неблагоприятных последствий ВУИ для течения беременности и развития плода, необходимо отметить доказанную роль, которую играют любые переносимые матерью инфекционные заболевания во время беременности в формировании последующего высокого риска психических нарушений у потомства: как в детском возрасте, так и во взрослом состоянии. Перенесенные матерью во время беременности инфекции относятся к важнейшим негенетическим факторам риска развития шизофрении. Впервые такая связь была установлена в отношении гриппа (Mednick S. A. [et al.], 1988; Bagalkote H. [et al.], 2001). Риск развития шизофрении у потомства на фоне перенесенного матерью гриппа во время беременности повышается в 3–7 раз, а в связи с достаточной распространенностью этой инфекции и высокой заболеваемостью гриппом до 21 % всех случаев шизофрении в популяции могут быть отнесены к неблагоприятным последствиям перенесенного матерью во время беременности
Имеются сведения, касающиеся связи между перенесенными матерью во время беременности инфекционными заболеваниями и повышенным риском формирования аутизма у потомства. Так, эпидемия краснухи, наблюдавшаяся во многих странах мира в 1960-е гг., сопровождалась существенным увеличением частоты аутизма среди детей, родившихся у инфицированных женщин (Chess S., 1977).
Связь между инфекцией, перенесенной матерью во время беременности, и риском развития аутизма у ребенка отмечалась и в отношении таких инфекций, как токсоплазмоз, сифилис, ветряная оспа (Ciaranello A. L., Ciaranello R. D., 1995). Экспериментальные исследования, проведенные на животных, позволили выявить аналогичные закономерности (Brown A. S., Susser E. S., 2002). Механизмы, лежащие в основе ассоциации между инфекционными заболеваниями и риском психических нарушений у потомства, до конца не выяснены. Важная роль отводится активации выработки цитокинов в организме беременной на фоне переносимой инфекции. Цитокины – это белки малой молекулярной массы, которые выделяются в сыворотку крови в ответ на многочисленные стимулы, в числе которых инфекции, иммунная активация и стресс. Даже в тех случаях, когда переносимая беременной женщиной инфекция носит достаточно стертый характер, вырабатываемые цитокины проникают через плаценту к плоду. Цитокины сигнализируют о наличии воспалительного процесса путем активации ряда клеточных ферментов (киназ). Примечательно, что эти же ферменты принимают участие в регуляции процессов клеточной дифференциации растущего мозга, миграции нейронов и формирования синапсов. На мембранах формирующихся и уже сформированных нейронов имеются рецепторы к цитокинам. Поэтому воздействие цитокинов может вызывать как структурные, так и функциональные изменения клеток ЦНС (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Gilmore J. H. [et al.], 2004; Bauer S. [et al.], 2007). В частности, цитокин IL-6 влияет на долгосрочную потенциацию нейронов – процесс, который, как полагают, влияет на последующую способность к обучению и память (Jankowsky J. L., Patterson P. H., 1999; Balschun D. [et al.], 2004). Экспериментальные исследования выявили, что цитокины IL-6 и IL-1b могут обусловливать «болезненное» поведение у мышей (шерсть животных вставала дыбом, появлялась ангедония, снижался аппетит) (Swiergiel A. H. [et al.], 1997). Эти же цитокины способствуют появлению общего ощущения разбитости, которое отмечается у человека на фоне заболеваний, а в экспериментах на добровольцах было выявлено, что инъекционное введение цитокинов вызывало признаки депрессии и тревоги у испытуемых (Reichenberg A. [et al.], 2001). Еще один цитокин – интерферон-альфа (IFN-'a), который в ряде случаев назначается онкологическим больным для уменьшения побочных эффектов химиотерапии, также вызывает симптомы депрессии у пациентов (Raison C. L. [et al.], 2006). Не исключено, что патологическое воспаление, возникающее в организме плода на фоне инфекции, переносимой матерью, и продолжающееся уже после рождения ребенка, является кардинальной предпосылкой формирования симптомов шизофрении и аутизма. Это предположение подтверждается признаками текущей иммунной активации головного мозга у пациентов, страдающих указанными заболеваниями. При обследовании пациентов, страдающих шизофренией и аутизмом, нередко выявляются признаки нарушения иммунной регуляции. Эти признаки определяются при изучении анализов крови (Croonenberghs J. [et al.], 2002; Garver D. L. [et al.], 2003; Zhang X. Y. [et al.], 2005; Zimmerman A. W. [et al.], 2005), исследовании спинномозговой жидкости (Zimmerman A. W. [et al.], 2005; Chez M. G. [et al.], 2007), а также головного мозга (Vargas D. L. [et al.], 2005).
Особое место в перинатальном поражении плода занимает ВИЧ-инфекция. ВИЧ-инфекция (инфекция, вызываемая вирусом иммунодефицита человека) – медленно прогрессирующее заболевание, вызванное ретровирусами, поражающими иммунную и центральную нервную систему, с развитием иммунодефицитного состояния, приводящего к смерти больного от оппортунистических инфекций и опухолей. Первые официальные сообщения о новой инфекции появились в США в 1981 г. Вирус выделен в 1982 г. американским ученым Р. Галло, а в 1983 г. – французским исследователем Л. Монтанье. В 1986 г. Международный комитет по таксономии назвал возбудителя «вирусом иммунодефицита человека» (ВИЧ), а вызываемое им заболевание – «ВИЧ-инфекцией». Термин «синдром приобретенного иммунодефицита, СПИД» применяется для обозначения конечной или терминальной стадии заболевания. Вирус иммунодефицита человека относится к семейству РНК-содержащих ретровирусов. Вирус генетически и антигенно неоднороден: выделены ВИЧ-1 и ВИЧ-2. При заражении ВИЧ-1 продолжительность жизни 10–12 лет, ВИЧ-2 – 20–25 лет и более. Вирус относительно устойчив во внешней среде, однако разрушается при кипячении, действии ряда современных дезинфицирующих растворов. Источником инфекции являются больные различными клиническими формами заболевания и вирусоносители. Механизм передачи инфекции: гемоконтактный (половой, парентеральный пути передачи, а также вертикальный путь – от матери к плоду). При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции заражение происходит трансплацентарно, интранатально (через околоплодные воды, содержащие вирус), а также постнатально (через грудное молоко). Факторами передачи являются кровь, семенная жидкость, вагинальный секрет, грудное молоко. Восприимчивость к заболеванию высокая, возможно, генетически детерминированная. Группа риска по ВИЧ-инфекции включает в себя внутривенных потребителей наркотиков; лиц, неразборчивых в половых связях; реципиентов крови, трансплантатов, больных гемофилией; детей, родившихся от ВИЧ-инфицированных женщин.
Входными воротами ВИЧ-инфекции при естественных путях проникновения возбудителя являются слизистые оболочки половых органов и/или прямой кишки. Вирус распространяется лимфогенно, проникает в кровь, а затем – в различные органы и ткани. При искусственном заражении (гемотрансфузии, инъекции) вирус попадает непосредственно в кровь, что влияет на характер течения ВИЧ-инфекции.
Мишенями для ВИЧ становятся клетки, на мембране которых имеются белки-рецепторы CD4. Это, прежде всего, лимфоциты (Т-хелперы), макрофаги, а также некоторые клоны В-лимфоцитов и некоторые клетки ЦНС (нейроглия). Поверхностный гликопротеин вируса gp 120 соединяется с CD4-рецептором клетки-мишени, происходит фиксация, сбрасывание наружной оболочки вируса и проникновение нуклеокапсида вируса в клетку. С помощью фермента обратной транскриптазы из нитей РНК вируса строится ДНК, и далее ДНК вируса встраивается в геном клетки-хозяина, образуя провирус. В виде провируса в неактивной клетке ВИЧ может существовать годами. При активации лимфоцита под влиянием инфекционных или иных неблагоприятных факторов (ионизирующая радиация, аллергизация, стресс и т. п.) может происходить дальнейшая сборка вируса с участием фермента – протеазы. Для построения наружной оболочки ВИЧ использует мембрану клетки хозяина, что приводит к гибели клеток. Размножение возбудителя обусловливает снижение количества лимфоцитов (лимфопению) за счет уменьшения числа Т-хелперов. Изменение хелперной и координирующей функций лимфоцитов и макрофагов приводит к нарушениям во всех звеньях иммунитета. Нарушается выработка специфических антител на бактериальные и вирусные антигены, что способствует наслоению рецидивирующих инфекций.
Существуют нейротропные штаммы вируса, не действующие на лимфоциты, а поражающие клетки ЦНС (микроглию, астроциты) и макрофаги, что приводит к возникновению нейро-СПИДа, не сопровождающегося иммунодефицитом.
У детей заражение вирусом иммунодефицита человека в 70–80 % случаев происходит перинатально. Известно множество факторов, способствующих передаче ВИЧ от матери ребенку. Общие категории факторов риска включают в себя: количество вируса, с которым контактирует ребенок, продолжительность контакта; факторы, облегчающие передачу вируса от матери ребенку, характеристики вируса и восприимчивость ребенка к инфекции (Zeichner S. L., Read J. S., 2005). В настоящее время уже разработаны или изучаются клинические и организационные мероприятия, позволяющие устранить некоторые (хотя и не все) известные и предполагаемые факторы риска.