Перинатология и перинатальная психология

Кельмансон Игорь Александрович

Нередкой ситуацией является назначение беременным женщинам транквилизаторов, среди которых наиболее распространенными являются препараты из группы бензодиазепинов. Имеются данные, согласно которым назначение бензодиазепинов беременным в первом триместре может сопровождаться повышением риска формирования у ребенка расщелины верхней губы и нёба (Dolovich L. R. [et al.], 1998). Назначение на поздних сроках беременности бензодиазепинов с длительным периодом полувыведения (таких, как клоназепам, диазепам) может сопровождаться риском мышечной гипотонии у новорожденного ребенка и появлением у него признаков синдрома отмены.

Еще одним нарушением, наблюдаемым во время беременности, является биполярное расстройство. В целом частота данной патологии в популяции составляет 1–2 %, и ее проявления во время беременности могут обостряться у ряда женщин (Viguera A. C. [et al.], 2007). В лечении подобных

расстройств с высокой эффективностью используются препараты лития, однако имеются сведения о том, что их применение может сопровождаться повышенным риском формирования пороков сердца у плода. Кроме того, назначение этих препаратов может сопровождаться появлением у новорожденного ребенка мышечной гипотонии и признаков угнетения ЦНС (Martin B., Saint-Andre M., 2007).

До 60 % женщин, страдающих шизофренией, имеют признаки обострения заболевания во время беременности. Лечение данного психического расстройства имеет особое значение, так как неконтролируемые формы заболевания сопровождаются высоким риском неадекватного перинатального ухода за ребенком со стороны матери, а также употребления женщиной алкоголя, курения, приема наркотиков. Кроме того, на фоне обострений шизофрении у беременных повышается вероятность спонтанных абортов, рождения детей с малой массой тела и мертворождений. Сама по себе шизофрения у беременной, как полагают, является фактором риска формирования врожденных пороков развития у ребенка (Trixler M. [et al.], 2005). Принципы лечения данного психического расстройства предполагают назначение антипсихотических препаратов, которые, однако, следует использовать с большой осторожностью. Так, фенотиазины (например, хлорпромазин) могут приводить к формированию аномалий у плода (Einarson A., Boskovic R., 2009). Кроме того, в редких случаях у новорожденного ребенка, мать которого использовала во время беременности антипсихотические препараты, могут выявляться экстрапирамидные нарушения и проявления синдрома отмены (Einarson A., Boskovic R., 2009).

Гипотензивные препараты группы раувольфии применяют при лечении гипертензивных состояний во время беременности. Их длительное введение матери может привести к депрессии новорожденных, повышенной сонливости, брадикардии, гипотермии и так называемому «резерпиновому» риниту вследствие отека слизистых оболочек полости носа. Эти симптомы являются преходящими и обычно исчезают в течение первой недели жизни ребенка. Для предупреждения указанных побочных реакций необходимо прекратить прием беременными этих препаратов приблизительно за 2 нед. до ожидаемого срока родов (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

Цитостатические препараты, назначаемые для лечения онкологических заболеваний и диффузных заболеваний соединительной ткани (метотрексат, циклофосфамид, 6-меркаптопурин и др.) во время беременности, способствуют развитию аномалий плода: гипоплазии нижней челюсти, расщепления верхнего неба, дизостоза черепа, недоразвития ушей, косолапости, внутриутробной задержки роста. Использование этих препаратов повышает риск возникновения хромосомных аберраций, в частности болезни Дауна (Савельева Г. М. [и др.], 2000).

В ранние сроки беременности необходимо избегать иммунизации живыми вирусными вакцинами против гепатитов А и В, полиомиелита, бешенства, брюшного тифа, ветряной оспы, гриппа.

Таким образом, рациональная медикаментозная терапия во время беременности является мерой профилактики различных осложнений как у матери, так и у плода и новорожденного.

Алиментарные факторы

Одним из основных условий благоприятного течения и исхода беременности, развития плода и будущего ребенка является рациональное питание женщины. Под рациональным питанием понимают (Шабалов Н. П., Цвелев Ю. В., 2004):

– полноценный набор разнообразных пищевых продуктов соответственно сроку беременности;

– сбалансированность рациона;

– режим питания: правильное распределение рациона в течение суток.

Потребности плода в питательных веществах, минеральных солях, витаминах тесно связаны с особенностями обменных процессов, присущих тем или иным стадиям внутриутробного развития.

Питание беременных должно быть дифференцированным, в зависимости от срока беременности, массы тела, затрат энергии и сопутствующей патологии. Беременная должна получать 2500 ккал, а в конце беременности 2800–2900 ккал в сутки.

На определенных этапах эмбриогенеза плод предъявляет повышенные потребности в тех субстратах, которые необходимы для формирования определенных органов и тканей. Дефицит этих веществ в пищевом рационе матери может привести как к избирательному нарушению развития отдельных органов

и систем плода, так и в целом к нарушению нормального течения беременности, в частности к повышению риска перинатальной смерти плода. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что ранние строки гестации являются тем критическим периодом, в течение которого определяются траектории роста плода и плаценты. Так, выраженный дефицит питательных веществ, наблюдавшийся у женщин на ранних этапах беременности, сопровождался повышенным риском формирования патологии сердечно-сосудистой системы у потомства в последующие возрастные периоды (Roseboom T. [et al.], 2006). Алиментарная недостаточность, наблюдаемая в поздние сроки беременности, приводит к нарушениям роста плода, а также сочетается с повышенным риском метаболических нарушений у потомства во взрослом состоянии (Lumey L. H. [et al.], 1995). Важно отметить, что дефицит питательных веществ на ранних стадиях беременности приводит к нарушению формирования головного мозга плода и нарушению когнитивных функций у потомства после рождения (Symonds M. E. [et al.], 2007).

Один из механизмов, благодаря которым питание матери влияет на рост и развитие плода, связан с влиянием гормонального вещества – инсулиноподобного фактора роста (ИФР-1). Этот фактор вырабатывается в организме плода, обеспечивает рост плода и находится под контролем инсулина, вырабатываемого в организме плода (Oliver M. H. [et al.], 1996). Дефицит питания у матери сопровождается снижением уровня ИФР-1 у плода и нарушением его роста (Gallaher B. W. [et al.], 1995). Кроме того, алиментарный дефицит у беременной женщины приводит к снижению выработки плацентарного фермента 11-бета-гидростероиддегидрогеназы, инактивирующего глюкокортикоиды матери и, таким образом, защищающего плод от их воздействия (Stocker C. J. [et al.], 2005) (см. «Стресс, беременность и плод»). В свою очередь, глюкокортикоиды, проникая в такой ситуации через плаценту к плоду в большом количестве, могут оказывать неблагоприятное влияние на рост плода и его развитие, в том числе и оказывая негативное воздействие на формирование структур головного мозга.

Алиментарная недостаточность у матери может приводить к нарушению экспрессии генов, даже без каких-либо структурных изменений в последовательности ДНК. Это может предрасполагать к нарушению роста плода и повышению риска возникновения ряда заболеваний, в том числе проявляющих себя во взрослом состоянии (Gluckman P. D. [et al.], 2007).

Одной из причин алиментарной недостаточности, возникающей во время беременности, может быть частая рвота, наблюдаемая у женщин, преимущественно в первой половине беременности на фоне токсикоза. Такая частая рвота может явиться причиной дефицита питания матери и сопровождаться снижением массы тела ребенка при рождении (Bailit J. L., 2005). Нередкой патологической ситуацией, наблюдаемой во время беременности, является и нарушение пищевого поведения. Приводятся данные, согласно которым выраженные проявления нарушения пищевого поведения наблюдаются у 2–3 % беременных, а стертые формы могут определяться у 11 % (Henshaw C., 2010). Особую проблему создает то обстоятельство, что беременные женщины с нарушениями пищевого поведения стремятся скрыть эти нарушения от медицинских работников, так как боятся, что их могут заставить «съедать лишнее», пристыдить и т. п. (Astrachan-Fletcher E. [et al.], 2008). Крайним вариантом такого нарушения является развитие беременности на фоне нервной анорексии (Dinas K. [et al.], 2008). Беременность может по-разному сказаться на выраженности анорексических симптомов у женщины: в ряде случаев проявления анорексии могут уменьшиться, однако снова могут проявиться после родов. В других же случаях выраженность анорексии, наоборот, может усиливаться в связи с тревогой женщины по поводу «избыточных» прибавок массы, изменений формы тела и т. п. (Henshaw C., 2010). Следствием могут стать частые рвоты, провоцируемые самими беременными, прием слабительных и мочегонных препаратов. Все это существенно снижает обеспеченность беременной и плода важнейшими питательными веществами, нарушает их поступление к плоду через плаценту. Кроме того, мочегонные и слабительные могут сами по себе оказывать тератогенное влияние на плод. Другой крайностью нарушенного пищевого поведения может быть нервная булимия, которая также может сопровождаться эпизодами тяжелых рвот и приводит в конечном счете к алиментарным расстройствам. Нарушения пищевого поведения сочетаются с повышенным риском спонтанных абортов, невынашивания беременности, преждевременных родов, рождения ребенка с малой массой тела и признаками задержки внутриутробного развития, микроцефалии у родившегося ребенка, а также послеродовой депрессии у матери (Franko D. L., Spurrell E. B., 2000; Astrachan-Fletc-her E. [et al.], 2008).