Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Гигеренцер Герд

Почему роскошные отели избавляются от своих звезд

Со времен падения Берлинской стены столица объединенной Германии стала изменяться головокружительными темпами. Единственное, что остается неизменным, так это ежедневные толпы туристов, движущихся по городским улицам пешком, на сегвеях [20] и в «Траби» {138} . Возможности для культурного отдыха огромны: в городе помимо множества музеев работают три оперных театра и один из лучших в мире симфонических оркестров. Для тех, кто может себе это позволить, имеется 21 5-звездочный отель. Точнее, следует сказать, имелись. В 2008 г. произошло нечто неожиданное. За несколько дней количество звезд у 6 таких отелей резко поубавилось. Может быть, на них были поданы жалобы, которые распространяли недовольные постояльцы в интернете? Появились сообщения об огромных тараканах, ползающих под кроватями? Или гостей ударило током в ванных комнатах? Ничего

подобного. Отели не лишились своих звезд, они просто сами избавились от них. Некоторые убрали по одной звезде, а другие сразу все 5, переименовав себя в «эксклюзивные городские отели». Все они продолжают работать, сохраняя прежнее превосходное обслуживание, прежние цены и прежнее выгодное месторасположение. Например, «Хилтон» на площади Жандарменмаркт по-прежнему предлагает потрясающий вид на одну из красивейших площадей Европы. Только число звезд у этого отеля стало меньше.

20

Сегвей – электрический самобалансирующийся самокат-скутер с двумя колесами, расположенными по обе стороны от водителя.

138

«Траби» («трабант») – это восточногерманская малолитражка с культовым статусом. Это музей на колесах, который возвращает нам радость вождения машины с громко рычащим и вибрирующим двигателем.

Причина снижения звездности у всех отелей была одна и та же.

На протяжении многих лет известные отели принимали у себя конференции по программе непрерывного медицинского образования (НМО), которые должны были посещать врачи для продления сроков действия своих лицензий. Фармацевтическая индустрия организует подобные мероприятия по всему миру. Для привлечения врачей выбирались дорогие отели в привлекательных районах, и фармацевтические фирмы полностью оплачивали проживание в них участников конференций, а иногда и их жен. Только в США фармацевтическая индустрия затрачивает более 1 млрд долларов в год на поддержку программы НМО {139} . Гольф-клубы и другие подобные заведения с удовольствием распахивают свои двери перед приезжающими медицинскими работниками. Я слышал восторженные рассказы врачей и медсестер, которым оплатили перелет на Гавайи и проживание в отеле на берегу моря. Вернувшись домой, они охотно выписывали пациентам лекарства, выпускаемые компанией-спонсором, хотя бы для того, чтобы ответить любезностью на любезность. Однако оказание таких ответных любезностей – это совсем не то, чем должна заниматься система здравоохранения. Многие врачи, по-видимому, слишком охотно проглатывают приманку. Хотя среди врачей в Калифорнии практически никто (1 %) не верит, что подобные презенты оказывают влияние на то, какие лекарства они выписывают пациентам, одна треть тех же самых врачей уверена, что подарки влияют на выбор лекарств другими врачами {140} .

139

Donner-Banzhoff N. et al., 2011, p. 227.

140

Steinman M. et al., 2001.

Теперь государственные агентства начали проявлять беспокойство из-за того, что такая практика ведет к подкупу врачей. В Германии фармацевтическая отрасль быстро предприняла меры, чтобы не допустить антикоррупционных расследований, и основала организацию под названием Добровольное саморегулирование фармацевтической индустрии (ДСФИ). Эта организация приняла решение, в соответствии с которым НМО должно отныне проходить не в роскошных, а в более подходящих для этой цели отелях. Сразу после этого 6 берлинских отелей запаниковали и сбросили свои звезды. В США многие отели поступили аналогично. Я как-то разговаривал с главой ДСФИ, и он объяснил, что проблема заключалась не в количестве звезд, а в чрезмерной роскоши отелей, которая совершенно не нужна для НМО. Однако несколько отелей ошибочно посчитали, что дело именно в количестве звезд, и решили на всякий случай максимально себя обезопасить.

Вы можете спросить, почему НМО не проводится непосредственно самими медицинскими организациями? Хороший вопрос. Некоторые организации действительно предлагают свои собственные курсы повышения квалификации, но они не могут сравниться по своим финансовым возможностям с фармацевтической индустрией. Неудивительно, что большинство врачей предпочитает пляжи и гольф-клубы обычным учебным аудиториям и скромному меню. Оплата своего образования из собственного кармана решила бы эти проблемы, но, по-видимому, для многих врачей такой вариант выглядит малопривлекательным. Несколько медицинских ассоциаций попытались сделать НМО независимым от коммерческих интересов фармацевтических фирм, чтобы врачам предоставлялась непредвзятая информация. Но немногие в этом преуспели. В результате миллионы врачей по всему миру знают, чего хочет от них фармацевтическая индустрия.

Как помочь врачам понять результаты тестирования

«Лекционный зал на втором этаже», – сказала мне дама на ресепшен, расположенном в впечатляющем вестибюле одного из 5-звездочных берлинских отелей. Организатор занятий по программе НМО поприветствовал меня, и мы направились к лифту. Сегодня мне предстояло

выступить перед 160 врачами преимущественно в возрасте 40–50 лет, которые в этот погожий весенний день должны были присутствовать на четырех занятиях. Я вошел в аудиторию, оборудованную по последнему слову техники. В следующие 75 минут мне предстояло в рамках программы НМО рассказать присутствующим в лекционном зале врачам о том, как следует понимать риски и неопределенности. Для врачей и компании-спонсора это было первое занятие по такой теме. На меня произвел впечатление тот факт, что фармацевтическая индустрия решила поддержать курс, на котором слушателей обучают понимать и оценивать риски, в то время как большинство медицинских факультетов отказывалось включать его в свои учебные программы.

Я начал доклад с уже знакомой вам истории о том, как ведущий теленовостей путано рассказывал о вероятности дождя в выходные. В зале раздался смех, что свидетельствовало о благожелательном настроении публики и ее готовности к восприятию материала, который ей предстояло услышать.

Принятие нового закона и было причиной того, что именно я, а не представитель фармацевтической индустрии, оказался на кафедре. Отныне этой индустрии запрещалось использовать НМО для продвижения своей продукции. Размышляя о том, какого независимого лектора пригласить, фармацевтическая компания поступила весьма разумно: она выяснила у врачей, какой курс лекций они хотели бы прослушать. На первом месте в списке пожеланий оказалось искусство предоставления информации о рисках. Поэтому я прочитал несколько лекций на эту тему, и должен заметить, мне редко приходилось встречать столь заинтересованную аудиторию.

В тот день в аудитории присутствовало 160 гинекологов. После того, как они немного расслабились, я перешел к рассмотрению реальных вопросов: гормонозаместительной терапии, цитологическим мазкам, ВИЧ-инфекции, обнаружению рака груди и другим видам лечения и тестам, с которыми они постоянно имели дело. Я начал с вопроса:

«Пятидесятилетняя женщина, у которой нет тревожных симптомов, проходит обычное маммографическое обследование. Результат тестирования оказывается положительным. Она сильно встревожена и хочет выяснить у вас, действительно ли у нее рак и каковы ее шансы на излечение. Помимо результатов маммографии вы ничего не знаете об этой женщине. Сколько женщин, у которых результат тестирования положительный, действительно имеют рак груди?

1. 9 из 10

2. 8 из 10

3. 1 из 10

4. 1 из 100»

Большинство врачей почувствовали себя неуверенно и опустили глаза. Я подбодрил их: «Не смотрите вниз, посмотрите вокруг. Остальные также, по-видимому, не уверены в том, что знают правильный ответ». Последовал общий вздох облегчения. Тогда я продолжил:

«Теперь я дам вам необходимую информацию, позволяющую ответить на вопрос о вероятности наличия рака в случае получения положительного результата тестирования. Во-первых, я представлю ее так, как это принято в медицине, то есть в вероятностных терминах:

• Вероятность того, что женщина имеет рак груди, составляет 1 % (распространенность).

• Если у женщины действительно рак груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 90 % (чувствительность).

• Если у женщины нет рака груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 9 % (показатель ложной тревоги).

Женщина получила положительный результат тестирования. Она хочет знать, действительно ли у нее рак груди или какова вероятность наличия у нее такого заболевания. Что вы ей скажете?»

Правильный ответ будет таким: одна десятая. То есть одна из десяти женщин, получивших положительный результат тестирования, действительно больна раком. Другие 9 женщин получают ложные сигналы тревоги.

Однако ответы 160 врачей-гинекологов, полученные с помощью интерактивной системы голосования по 4 предложенным выше вариантам, оказались самыми разными (рис. 9.1, верхняя схема). 30 врачей сказали бы женщине, что после получения положительного результата тестирования шансы на то, что она действительно больна, составляют 1 из 100 (правая часть). Другие – их было большинство – были уверены, что 8 или 9 из каждых 10 женщин, получивших положительный результат, безусловно, больны раком (левая часть). Представьте, какие необоснованные страхи и панические настроения вызвали бы эти врачи. И только 21 % врачей правильно проинформировал бы женщин. То есть меньше, чем при случайном выборе из 4 альтернативных вариантов, при котором доля врачей, давших правильный ответ, составила бы 25 %. Если бы пациентки знали об этом многообразии мнений, они вполне обоснованно встревожились бы. Но и у самих врачей полученные результаты вызвали озабоченность.

Затем я объяснил, что есть простой способ улучшения понимания ситуации: перевести вероятности в такой показатель, как естественные частоты.

• Ожидается, что 10 из каждых 1000 женщин имеют рак груди.

• Из этих 10 женщин, имеющих рак груди, 9 получили положительный результат тестирования.

• Из 990 женщин, не страдающих раком груди, 89 тем не менее получат положительный результат тестирования.

Теперь нам легко увидеть, что некоторые из 98 женщин (89 + 9) получат положительный результат тестирования и только 9 из них действительно окажутся больны раком. Это близко к показателю 1 из 10. Расчет можно сделать еще более простым, предположив, что обследование прошли 100 женщин, и проведя разумные округления цифр.