Понимать риски. Как выбирать правильный курс
Шрифт:
Обследование на больничной койке или МРТ?
Головокружение, тошнота и рвота – некоторые из симптомов заболевания, название которого – острый коронарный синдром. В редких случаях он возникает в результате инсульта ствола мозга или мозжечка. Когда пациент попадает в реанимацию с такими симптомами, врачам необходимо поставить правильный диагноз. Как они могут выяснить, действительно ли у пациента инсульт? Часто для этого прибегают к обследованию методом магниторезонансной томографии (МРТ). В томографе используется сильное магнитное поле и мощные импульсы радиоволн для получения двух– или трехмерных изображений внутренних органов человека. Пациенту необходимо раздеться, надеть специальный фартук и принять такое положение, чтобы обследуемый участок тела попал в зону действия томографа, обычно находящуюся внутри этого устройства. Подобная процедура заставляет некоторых людей сильно нервничать и вызывает у них чувство клаустрофобии. Если требуется использовать контрастное вещество для повышения
Альтернативой является обследование на больничной койке – чем умелые врачи и занимались до изобретения МРТ. Для его проведения требуется хорошо подготовленный специалист. Метод ХИНТС включает в себя 3 теста, на выполнение которых потребуется около одной минуты. Не требуется время на томительное ожидание, не надо испытывать чувства дискомфорта, нет необходимости в внутривенной инъекции. Метод называется ХИНТС (HINTS), потому что состоит из оценки импульсного отклонения головы (Head Impulse), нистагма [21] (Nystagmus) и теста смещения (Test of Skew). Например, для проведения оценки импульсного отклонения головы пациент должен смотреть на нос врача, который быстро отклоняет голову пациента на 10–20 градусов в сторону. Нормальная реакция на импульсное отклонение головы заключается в адекватном движении глазами в противоположном направлении, что позволяет сохранять сфокусированность взгляда на нос врача. Ненормальная реакция проявляется в том, что пациент не может сохранять сфокусированность взгляда на нос врача во время отклонения головы, а это значит, что он должен будет сместить направление взгляда после того, как движение головой закончится.
21
Нистагм – судорожное подергивание глазного яблока.
При обследовании 101 пациента с подозрением на острый вестибулярный синдром диагноз ставился как с помощью МРТ, так и с помощью метода ХИНТС {159} . В то время как МРТ не выявила инсульт у 8 из 72 пациентов, метод ХИНТС выявил все случаи инсульта и не пропустил ни одного. Обследование на больничной койке дало 1 ложный сигнал тревоги на 25 пациентов, не имеющих инсульта, что, несомненно, является менее серьезной ошибкой. Этот простой метод обследования безусловно превосходит дорогой метод МРТ в выявлении такого опасного заболевания, как инсульт.
159
Kattah J. C. et al., 2009.
А что касается сканограмм, получаемых методом КТ, то можно сказать следующее. Они не фиксируют намного больше случаев инсульта, чем МРТ, приводят к большему числу ошибочных диагнозов и потенциально вредны для пациентов, которые во время обследования получают большие дозы облучения. Простое обследование непосредственно на больничной койке может стать более безопасным для пациента и при этом сэкономить немало времени и денег. Наконец, что также немаловажно, оно может проводиться повсеместно, в том числе и в развивающихся странах. Меньше значит больше.
Оттавские правила обследования лодыжки
Мужчина повредил во время прогулки лодыжку. Он поспешил в травматологический пункт при ближайшей больнице. Не исключено, что у него перелом. Поэтому большинство пациентов с травмами лодыжки проходят рентгеновское обследование, даже несмотря на то, что перелом в действительности имеется только у 1 из каждых 7 пострадавших, а остальные же пациенты получают дозу облучения просто так {160} . Есть ли альтернатива поголовному рентгеновскому обследованию всех поступающих пациентов?
160
Bachmann L. M. et al., 2003.
Группа врачей из городской больницы Оттавы разработала несколько простых правил для выявления перелома при таких травмах. Они получили название Оттавские правила обследования лодыжки. Сначала эта процедура проверяет способность пациента пройти 4 шага (рис. 9.5). Если пациент не чувствует боли в маллеолярной зоне (зоне над средней частью ступни), то рентгеновский снимок не требуется. В противном случае вопрос заключается в том, наблюдается ли повреждение в латеральной стороне лодыжки, как в задней, так и передней ее части. Если да, то необходим рентген. Если нет, то тот же вопрос задается применительно к медиальной стороне лодыжки. И вновь, если отмечается повреждение, то требуется рентгеновское обследование. В противном случае последний вопрос формулируется так: наблюдается ли неспособность выдерживать вес тела при выполнении 4 шагов? Если да, то нужно направить пациента на рентген, в противном случае – нет.
Насколько эффективна эта экспресс-проверка? Обзор 32 исследований показал, что Оттавские правила обследования лодыжки правильно выявляли
Это правило позволяет провести быстрое и экономичное обследование. Быстрое, потому что пациенту надо сделать всего 4 шага, а экономичное – потому что решение может быть принято уже после того, как был задан первый или второй вопрос. Это правило относится к большому классу простых правил, которые называются быстрыми и экономичными деревьями решений {161} . Такое дерево не является полным, то есть не имеет всех возможных информационных ветвей, но оно позволяет принимать решение после каждого вопроса или теста. В данном случае оно позволяет врачу быстро исключать возможность перелома и направлять на рентген только тех пациентов, кому он действительно нужен.
161
Быстрое и экономичное дерево с n бинарными атрибутами (или вопросами) имеет n + 1 выходов, в то время как полное дерево имеет 2n выходов (Martignon L.et al., 2011). Материалы для обучения правилам обследования лодыжки и другим быстрым и экономичным правилам см.: www.ohri.ca/emerg/cdr/.
Рис. 9.5. Простые правила обследования лодыжки с целью выявления перелома
Учитывая эти факты, поинтересуемся, какое количество врачей экстренной помощи используют Оттавские правила обследования лодыжки, а не рентгеновское обследование всех пациентов подряд? Менее трети американских врачей сообщили о его применении, в то время как в Канаде этот метод применяют 70 % врачей {162} . То, что все больше и больше американцев поголовно подвергаются рентгеновскому облучению, вызвано не тем, что американские врачи хуже знают простые правила обследования лодыжки, чем их канадские коллеги. Ниже приводится отрывок из письма в Western Journal of Medicine, написанного калифорнийским врачом в ответ на статью в канадском журнале, рекламировавшую Оттавские правила обследования лодыжки {163} :
162
Graham. I. D. et al., 2001.
163
Hale W. R., 1996.
В нашем обществе это приобрело характер безумия. Каждый, кто сталкивался с этим на деле, знает, что причина, по которой мы подвергаемся рентгеновскому облучению, является юридической, а не медицинской.
…Мы живем в стране со всепроникающей правовой системой. Перефразируя одного адвоката, можно сказать, что это «страна адвокатов и для адвокатов». В результате у нас сложилась система, в которой адвокаты получают долю в любом деле, нужном или бесполезном. Каждый, кто появляется в травматологическом пункте с жалобой на боль в лодыжке, направляется на рентгеновское обследование, так как иначе врачам придется раскошелиться, если они не дадут такого направления.
А из-за чего тут беспокоиться? Флюорографический аппарат стоимостью 50 тыс. долларов сделает любой снимок в мгновение ока. Как показывает практика, каждая претензия пациента обходится в 30 тыс. долларов, независимо от того, обоснованна она или нет. Мой совет: покупайте флюорографический аппарат, фотографируйте все симптоматические лодыжки, делайте их рентгеновские снимки и тщательно их документируйте.
Порочная американская практика судебных тяжб породила медицинскую практику, которая не соответствует интересам пациентов. Оборонительная медицина и финансовая заинтересованность идут рука об руку. Врачи-радиологи стали одними из самых высокооплачиваемых специалистов, наряду с другими специалистами, которых радиологи боятся больше всего, – адвокатами. Однако больше диагнозов – это не всегда лучше, а новые дорогие технологии также не всегда лучше старых. При правильном применении простых клинических правил, основанных на физическом осмотре и изучении истории болезни, значительно сокращается необходимость в радиологических обследованиях и повышается безопасность пациентов. Можно привести и другие примеры – канадское правило исследования шейного отдела позвоночника и канадское правило проведения компьютерной томографии головы. Технические устройства физически отделяют врачей от пациентов. Я не хочу сказать, что технологии не способны помочь, но хороший врач всегда должен проводить визуальный осмотр и пальпирование пациента. В противном случае искусство врачевания рискует погибнуть в мире высокотехнологичной, ориентированной на извлечение прибыли медицины.