Практическая психотерапия

Вайнер Майрон

Существуют определённые установки и поведение, которые являются необходимыми условиями для творческого решения задач. Среди них: ощущение своей способности повлиять на своё окружение, чувство разумной ответственности за себя и других, и готовность наделять себя и других ролями в соответствии с требованиями повседневной жизни (Lewis, Beavers, Gosett & Phillips, 1976). Эти установки ведут к здоровым видам поведения в виде конструктивных попыток менять своё окружение, принимать адекватную ответственность за себя и других распределять обязанности между собой и другими в соответствии с требованиями повседневной жизни.

Как мы уже указали, может быть множество причин, почему один человек бывает неспособен вставить квадратный колышек в круглое отверстие, в то время как другой находит способ изменить колышек или отверстие так, чтобы они подошли друг другу. Корни одних причин уходят в биологию – нервная система некоторых людей более биологически приспособлена

к решению определённых задач, чем других. Но возможно, у человека просто нет нужного опыта или ему не хватает знаний. А кто-то, возможно, так долго жил фантазиями, что просто не успел решить какие-то жизненные задачи. Какие бы ни были причины, все они ведут к тому же: на пути реализации своих желаний человек не умеет эффективно пользоваться своими ресурсами для решения внутрипсихических и межличностных задач. Чувство вины, которое может быть полезным внутренним тормозом, становится неуправляемым, и часть собственной души превращается из помощника во врага, на каждом шагу причиняющего мучения. А бывает, что неудачи вызывают обиду на самых близких, и тогда те, кто человека больше всего любит и мог бы быть важным источником поддержки, воспринимаются им как враги и отталкиваются, лишь усугубляя его одиночество и беспомощность.

Общий финальный путь развития, описанный выше, психологически ощущается как беспомощность при попытках справиться или управлять чем-то в своём окружении, собственными мыслями, чувствами или поведением. Ощущение беспомощности может возникать непосредственно или вызывать компенсаторные попытки справиться с ним за счёт развития бредовых или сверхценных идей о собственных способностях влиять на мир при одновременной всё усугубляющейся утрате возможности реально влиять на ситуацию в окружающем человека мире. У некоторых могут развиться физические симптомы или бредовые идеи преследования, которые объясняют, почему те не могут делать то, что хотят или что от них требуется. Ощущение беспомощности отчасти определяется и отчасти подкрепляется страхом неблагоприятных последствий, в случае если человек начнёт действовать исходя из собственных интересов (Miller, Rossellini & Seligman, 1977). Ожидание тяжёлых последствий может возникать как результат прошлого опыта или быть проекцией собственной злости и обиды. Во многих случаях чувство беспомощности превращается в самоповреждающее поведение, которое по крайней мере гарантирует ожидаемый исход.

Рис. 3. Модель здоровья и болезни

Существует множество способов справляться с чувством беспомощности. Бредовые идеи и физические симптомы можно использовать для обоснования чувства беспомощности или, наоборот, чтобы утвердиться в убеждении, что человек крайне могущественен, но обстоятельства, над которыми он не властен, не позволяют ему действовать должным образом. С другой стороны, можно сдаться чувству беспомощности и довести его до болезненного уровня, либо можно попытаться его компенсировать. Для кого-то компенсировать означает сузить собственный мир, сделать его таким маленьким, что его нетрудно полностью контролировать, а весь остальной мир рассматривать как незначимый или не имеющий значения. Это ограничиваюший подход: «Если это не имеет отношения к моему непосредственному окружению, это не имеет значения вообще». Подход, который используют алкоголики, можно описать как модификацию восприятия. Пей, пока мир не станет выглядеть так, как ты хочешь. Можно также стремиться контролировать мышление и поведение важных людей в своей жизни.

Психопатология

Индивидуальное психическое развитие происходит в рамках семьи (Beavers, Lewis, Gossett & Phillips, 1975; Lewis, Beavers, Gossett & Phillips, 1976), но для удобства мы рассмотрим его вне этого контекста, как если бы психический аппарат индивидуума существовал независимо от семьи и социального окружения.

Упрощённая схема психического развития была представлена на Рис. 1 под названием «Развитие психического аппарата в течение жизни» (см. Главу 2). Размер круга, изображающего Эго, показывает объём психической энергии, доступной Эго, при его взаимодействии с другими частями психического аппарата на определённых этапах жизненного цикла. В целях упрощения граница между сознательной и бессознательной частями психики изображена лишь в случае т. н. «идеального взрослого». Эго-идеал также показан только для идеального взрослого. Дисфория, испытываемая на границе Эго и реальности, переживается как страх. Дисфория на границе Эго и Ид переживается как тревога или безобъектный страх. Он безобъектен, поскольку его истоки бессознательны. Дисфория на границе Эго и Суперэго переживается как вина.

Рис. 4, названный «Сила Эго», графически сравнивает Эго-идеал с Эго, которое имеет хронические нарушения, плохо развито или находится в процессе развития, а также сравнивает

Эго-идеал с временным нарушением Эго. Как показано на Рис. 4, Эго-идеал после решения задач, связанных с реальностью, требованиями Суперэго и влечениями Ид, сохраняет достаточно энергии для творческой активности, игры и совладания с неожиданными событиями. Если у Эго остаётся мало энергии для удовлетворения требований реальности и других частей психического аппарата, у человека часто развиваются симптомы или дезадаптивное поведение с задействованием психологических механизмов, которые экономят энергию, но могут вызывать катастрофические последствия для межличностных отношений.

Объём доступной Эго энергии, или эго-сила – важный фактор для психотерапии. Когда избыток энергии невелик, не стоит предлагать человеку терапию, требующую самонаблюдения, поскольку самонаблюдение как таковое требует от Эго немало сил. Если функции Эго сильно нарушены, психологические средства должны быть направлены на то, чтобы помочь ему вытеснить содержание Ид, прекратить постоянное пережёвывание вины и сфокусироваться на требованиях реальности. Когда больше энергии становится доступно Эго, уместно предложить рефлексивный или интерактивный подход.

Оценка эго-силы

Умение оценить силу Эго – важный инструмент в работе психотерапевта. Оценка эго-силы не заканчивается вместе с первоначальной оценкой состояния пациентов и пригодности для них терапии. Это непрерывный процесс, который помогает терапевтам следить за тем, приносят они своей работой больше пользы или вреда.

Эго-силу можно оценить лонгитюдно и кросс-секционно, как трайт или как состояние [10] .

Состояние пациентов можно оценивать в рамках их долгосрочной способности выстраивать взаимодействие с собой и с миром либо оценивать на основе того, как они функционируют в данный момент в контексте отношений с конкретным терапевтом. Интервенции терапевта основываются на состоянии Эго пациента в настоящий момент, а не на прошлой истории его функционирования. Недостаточность Эго в анамнезе должна всегда делать терапевта осторожным в своей работе. Если эго-сила пациента была достаточной на протяжении его жизни (т. е. лонгитютдно), это обычно служит положительным прогностическим фактором для терапии, но не является указанием на то, какого рода терапию стоит применять. У многих людей серьёзным болезненным состояниям предшествует длинный, меняющий их личность преморбид, и они плохо реагируют на техники психологического лечения.

10

Лонгитюдно, т. е. исходя из наблюдения за её изменением во всём процессе психотерапии. Кросс-секционно – оценивая разные функции Эго на данный момент. Трайт – черта личности (англ. trait – характерная черта, особенность, свойство). Состояние – состояние психики, обусловленное и её прошлым, и событиями в настоящем, например психотическая реакция у женщины, сексуально использованной в раннем детстве, после недавнего нападения и попытки изнасилования (Прим. ред.).

Характерными чертами лонгитюдной эго-силы у взрослых молодого и среднего возраста являются привлекательность, вербальность, интеллект и успешность (англ. AVIS [11] ).

Привлекательность свидетельствует о способности человека заботиться о себе, вызывая у других чувство, что он заслуживает сил и времени и ему нужны положительные реакции окружающих. Чрезмерная озабоченность или излишний фокус на внешности может указывать на проблемы с самооценкой или избыточный нарциссизм. Тяжёлые проблемы с самооценкой затрудняют психологическое инвестирование в себя. Крайне нарциссичные люди, даже будучи успешными, трудно поддаются психотерапевтическому лечению, поскольку для них сложно инвестировать во что-либо, кроме себя самих.

11

Attractive, verbal, intellectual, successful.

Вербальные навыки говорят о способности человека передать терапевту необходимую информацию о своих мыслях, чувствах и поведении. Многие люди бывают даже очень разговорчивы, но не умеют связно передать другим что-то информационно полезное. Таким образом, критически важным аспектом вербальности является не количество слов, а их осмысленность. Вербальные навыки также касаются использования вторичного процесса при коммуникации. Хотя вербализация пациентом своего первичного процесса позволяет терапевту узнать, что происходит в его душе на бессознательном уровне, этим материалом редко можно пользоваться для терапевтических интервенций. Зато этот материал может многое сказать терапевту о состоянии пациента и ходе терапевтического процесса (например, бессвязность, соскальзывания, второстепенные детали, бесформенность, разобщённость, аутистичность, неологизмы, словесная окрошка).