Практическая психотерапия

Вайнер Майрон

Утрата любимого человека всегда вызывает горе, но порой так называемый нормальный процесс горевания может стать патологическим, когда самоосуждение и упрёки к себе становятся бесконечными. С динамической точки зрения причина этого – атака Эго на само себя. Эго атакует себя, поскольку его наказывает Суперэго за чувство злости по отношению к умершему, и направляет эту злость на само Эго, в особенности на те аспекты себя, которые являются интроектами умершего (Freud, 1917/1957). Одно из проявлений этого процесса – вина выжившего, когда выживший человек как бы говорит: «Я должен был умереть, потому что у меня так много никому не нужных качеств – щедрость, доброта и т. д.».

Рис. 7 также указывает на часто используемую защиту от обвиняющего Суперэго – приобретение друга или партнёра, чьё Суперэго служит для уравновешивания собственного. Реальная или символическая утрата такого человека, или даже угроза

такой утраты также может реактивировать наказывающую часть собственного Суперэго и привести к выраженной депрессии.

Чувство вины часто связывают с депрессией. Трудно сказать, является ли вина причиной депрессии или возникает из-за депрессивного настроения, которое, парализуя человека, делает его неспособным удовлетворить требования Суперэго, а Суперэго за это наказывает Эго чувством вины. Исследования не показали устойчивой ассоциации между виной и депрессией (Silverman, Silverman & Eardley, 1984). Эффективность антидепрессантов позволяет предполагать, что у некоторых людей вина возникает из-за депрессивного настроения и не является его причиной.

Рис. 6. Два варианта нормального характера

Рис. 7. Пути развития депрессии

Когда антидепрессанты облегчают депрессивное состояние, навязчивые самообвиняющие мысли прекращаются, и пациентам становится трудно понять, почему они были так строги к себе. На первый взгляд может показаться, что психотерапия мало чем может помочь в тех случаях, где вина вторична и является следствием депрессивного настроения. Однако в нескольких исследованиях было показано, что у амбулаторных пациентов с умеренной депрессией один из видов психотерапии (когнитивная терапия) так же эффективен, как и антидепрессанты (Murphy, Simons, Wetzel & Lastman, 1984). Таким образом, психологические средства могут помочь Эго осознать, что вина, которую оно испытывает, иррациональна и, возможно, является результатом биологической предрасположенности и/или химической дисфункции, что может подтолкнуть человека к поиску лечения, вместо того чтобы продолжать страдать или решить покончить со страданием путём самоубийства.

Невроз. С динамической точки зрения невроз – это хронический или острый конфликт между требованиями Ид и Суперэго в уже ослабленном Эго. Эго скрывает выражение влечений Ид таким образом, чтобы они не были распознаны Суперэго, и благодаря этому экономит часть энергии, которая понадобилась бы для вытеснения. Ценой этому, однако, становится развитие чуждого и неприятного для Эго симптома, например компульсии, обсессивной мысли или фобии. К примеру, у женщины, которая опасается наказания со стороны Суперэго за сексуальное влечение к мужчинам, может возникнуть страх заражения микробами (символизирующими сперму). Благодаря механизму смещения у неё может развиться фобия и она будет всячески избегать грязи, но у неё могут появиться и навязчивые мысли о том, что она уже заражена, и по многу раз в день мыть руки, создавая таким образом ритуал, которым убеждает себя, что она избавилась от всех микробов (механизм аннулирования).

Рис. 8, озаглавленный «Два пути к неврозу», показывает временное нарушение функционирования Эго, которое ведёт к развитию невротических симптомов, таких как преходящие фобии и компульсии. Эго экономит свою энергию для адаптации, позволяя частичную символическую разрядку ранее вытесненных стремлений приемлемым для Суперэго образом. Эго обходит Суперэго, скрывая свой импульс либо выставляя напоказ своё чувство вины за дозволение разрядки неприемлемых импульсов, таким образом «подкупает» Суперэго. Если частичная символическая разрядка не приводит к снятию давления Ид на Эго, Эго испытывает тревогу. Если импульсы недостаточно маскируются, Эго чувствует вину.

Рис. 8 также показывает, что энергии Эго может остро или хронически не хватать для облегчения адекватного и эффективного взаимодействия между Ид и Суперэго. Считается, что при невротических расстройствах Эго регрессирует к защитам и способам совладания того этапа развития, на котором Эго оказалось наиболее фиксировано в своём развитии (Brenner, 1973).

С психологической точки зрения тревожные и панические расстройства можно рассматривать как хроническую или временную неспособность Эго вытеснять влечения Ид. В результате давление влечений Ид на

бессознательную часть Эго порождает тревогу или, если давление очень сильно, панику. Отчасти из-за отсутствия адекватного арсенала психических защит и механизмов совладания, а отчасти из-за того, что тревожные расстройства часто развиваются у людей с хронически ослабленным Эго, эти расстройства нередко лучше всего лечатся препаратами или психологическими методами, подкрепляющими вытеснение.

Рис. 8. Два пути к неврозу

Причины хронической слабости Эго могут быть конституциональные, средовые или психологические. Хроническая недостаточность Эго встречается чаще, чем его острое ослабление в результате травматического события. В последнем случае обычно диагностируется посттравматическое стрессовое расстройство согласно новой классификации (American psychiatric association, 1980).

Посттравматическое стрессовое расстройство. Эти расстройства, которые ранее были известны под названием «травматический невроз», так же, как и тревожные расстройства, наиболее просто описать с психодинамической точки зрения. Теоретически у каждого человека, подвергшегося достаточно интенсивным и длительным травматичным переживаниям, может развиться посттравматическое стрессовое расстройство. Однако в мирной жизни и в отсутствие значительных преморбидных факторов риска посттравматические стрессовые расстройства встречаются весьма редко. Они чаще всего возникают во время военных действий, катастроф (таких как пожары и торнадо) и в условиях концентрационных лагерей (Baker, 1980). Во всех этих ситуациях Эго внезапно или в течение долгого времени бывает охвачено чрезвычайно сильными чувствами, включая злость, страх, беспомощность и безнадёжность. Затопляющие Эго аффекты обычно являются следствием реальной физической угрозы, а порой и реальных физических увечий. Кроме того, в этих случаях энергия Эго нередко понижается из-за нехватки сна и недостаточного питания.

Неспособность Эго к вытеснению проявляется в повторяющихся сновидениях о травматической ситуации, которые возникают вследствие попыток Эго совладать с травмой (Freud, 1920/1955). Совладание с травмой за счёт повторения отчасти представляет собой процесс внутрипсихической десенситизации (десенсибилизации), который вновь и вновь подвергает Эго тем же стимулам в попытке интегрировать травматический опыт в нормальную психическую жизнь. Если вытеснение происходит до того, как сам стимул, вызвавший столь сильные, затопившие Эго чувства, был адекватно интегрирован, травматическое событие может бессознательно повторяться в виде тиков или других паттернов поведения.

Расстройство личности. В тех случаях, когда Эго принимает и приспосабливается к таким влечениям Ид, которые в обществе неприемлемы, когда оно навсегда меняет цель и объект определённых влечений или вырабатывает такой стиль межличностного поведения, который тормозит развитие личности, ограничивая межличностное общение и не позволяя развиться адекватному поведенческому репертуару, можно говорить о наличии расстройства личности (см. Рис. 9).

Расстройства личности в целом обретают стабильность в раннем взрослом возрасте. Тестирование реальности у человека с расстройством личности в целом остаётся неповреждённым, и дискомфорт, от которого страдает Эго, косвенно и вторично связан с тем, как данное расстройство личности влияет на межличностные отношения индивидуума. Люди с личностными расстройствами часто страдают из-за того, что окружающие их избегают; с другой стороны, другие люди – те, которым поведение страдающего расстройством личности причиняет тяжёлые переживания, – просят их обращаться за помощью.

Таким образом, пассивно-агрессивного подростка направят на психотерапию из-за его отказа выполнять домашние задания и связанной с этим отказом академической неуспеваемостью; пассивно-агрессивного взрослого заводского рабочего могут направить на терапию из-за постоянных пропусков или опозданий на работу.

Диаграмма психического аппарата, характерного для всех личностных расстройств, похожа на диаграмму предпсихотической личности, изображённую на Рис. 5. Несмотря на нарушение функции Эго, люди с расстройствами личности скорее не склонны к психозу, если не имеют генетической склонности к шизофрении или аффективному расстройству. Под влиянием сильного стресса у людей с расстройствами личности могут развиваться преходящие психотические симптомы (такие как шизофреноформный психоз), но эти симптомы проходят после устранения стресса.