Практическая психотерапия
Шрифт:
3. Форма симптома – менее важный предиктор изменений, чем изначальная сила Эго пациента. Хорошо функционирующие люди, даже в тех случаях, когда очень сильный стресс вызывает у них транзиторные психотические расстройства, могут быть более восприимчивы к психологическому лечению, чем люди, страдающие от лёгкой тревоги, набор психических и межличностных навыков которых очень ограничен.
4. Психопатологию практически никогда нельзя излечить полностью. Хронические шизофреники, чья надежда поддерживалась должным образом, могут покинуть стены лечебных учреждений даже после многих лет пребывания в них (Rogers, Kiesler & Truax, 1967). Хронические алкоголики могут бросить пить и вести трезвую жизнь (Vaillant, 1981). В значительной степени неподатливость расстройства лечению зависит от контекста, в котором оно
5. Пациенты влияют на своих терапевтов больше, чем нам хотелось бы думать, и терапевты стараются избегать некоторых вопросов, выражая своё неодобрение или игнорируя их, так что их пациенты перестают эти вопросы поднимать (Singer & Luborsky, 1977). Основной вопрос для терапевтов скорее не в том, излечима ли психопатология пациента, а в том, кто должен его лечить, каким методом и в каких обстоятельствах.
6. Психотерапия не исцеляет. Психотерапия сдвигает внутрипсихические силы, которые в течение жизни и постоянно происходящих внутрипсихических и межличностных событий всегда могут снова сдвинуться к дезадаптивным паттернам. Позитивный психотерапевтический результат – это обретение нового равновесия. Если в какой-то жизненной ситуации возникнут достаточно сильные патологенные влияния, достигнутое равновесие может быть снова нарушено.
Глава 4
Элементы психотерапии
Любая психотерапия предполагает, что специалист помогает человеку, обратившемуся к нему за помощью, с согласия этого человека на протяжении серии формальных структурированных встреч.
Кроме того, существуют элементы, общие для всех видов психологического лечения; они перечислены в Таблице 2. В разных сочетаниях эти элементы формируют техники лечения, которые могут значительно различаться по способу и цели применения. Решив отдать предпочтение определённым терапевтическим элементам и выбрав таким образом общее направление лечения, терапевты всё же пользуются и другими терапевтическими элементами, если в этом возникает потребность. И, конечно же, выбор терапевтической техники не может быть абсолютным. Терапевты могут менять свою технику в зависимости от реакции пациентов и выбирать ту, которую они и их пациенты сочтут более полезной.
Хотя некоторые терапевтические элементы, такие как катарсис и поддержка пациента в его попытках не убегать от эмоциональных проблем, а, наоборот, рассматривать их, высоко ценятся многими терапевтами, это не означает, что в ходе терапии они более эффективны, чем другие. Как уже говорилось в Главе 1, многие думают, что основным, глубоко влияющим на психику элементом психотерапии является интерпретация, ведущая к инсайту, т. е. пониманию пациентом своей бессознательной динамики (Wallace, 1983). Прочие элементы психотерапевтического процесса рассматриваются как ступени лестницы, готовящие пациента к восприятию интерпретации и последующему целительному инсайту. Однако те пациенты, симптомы которых проходят благодаря катарсису или те, кто реагирует на программу поведенческой терапии, излечиваются не лучше и не хуже тех, кто пережил инсайт. Более сбалансированное (и более реалистичное) понимание элементов психотерапии состоит в том, что невозможно предсказать, какой элемент психотерапии или их комбинация будет важнее с данным пациентом. Поэтому, чтобы помочь как можно большему числу обращающихся к нему пациентов, терапевту необходимо это понимать и быть готовым использовать все элементы психотерапии по мере надобности.
Взаимодействие
Стимулирование надежды
Стимулирование сотрудничества
Внушение
Команда
Манипуляция
Просветительская работа, включая информирование и ролевую игру
Поощрение развития внешней поддержки для новых видов поведения
Переформулировка (Рефрейминг)
Поддержка в работе с эмоциональными проблемами
Способствование катарсису
Положительное подкрепление
Отрицательное
Десенситизация
Обратная связь
Стимулирование идентификации
Инсайт
Придание смысла
Проверка данных перцепции
Проработка, включая повторение в поведении
Работа с переносом и контрпереносом
Взаимодействие
Основа любой психотерапии – это когнитивное, эмоциональное и поведенческое взаимодействие между терапевтами и пациентами. Качество и объём взаимодействия определяются терапевтами после оценки потребности пациентов во взаимодействии вообще и, если потребность налицо, то в решении, какого типа взаимодействие наиболее нужно, в каком взаимодействии пациенту будет легче всего работать. Всё это зависит от уникального, специфического сочетания разных личностей людей, которые встречаются в ходе групповой или парной терапии, а на них, в свою очередь, влияют средовые, физиологические, психологические и социальные факторы.
Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы пациент чувствовал вовлечённость в работу с терапевтом, но терапевту необходима достаточная чувствительность, чтобы не травмировать людей, для которых даже самое благожелательное взаимодействие может представлять разного рода угрозу – разрушения, поглощения, опасной для самооценки конкуренции или соблазнения. Взаимодействие должно быть достаточным, чтобы помочь пациентам сообщить информацию об анамнезе, чувствах и поведении, с которыми можно работать в терапевтической ситуации. В некоторых случаях взаимодействие следует минимизировать, чтобы помочь пациентам контейнировать свои чувства и поведение, а в иных случаях – чтобы избежать нарушения процессов мышления пациентов за счёт влияния материала первичного процесса.
Стимулирование надежды
Все виды психотерапии предлагают надежду на изменение мыслей, чувств, поведения или окружения пациентов. Принимая пациентов в психотерапию, мы тем самым подаём надежду, но в определённые моменты терапии надежду можно и активно стимулировать, указывая пациентам на уже полученную пользу от терапии или настаивая на возможности изменений. Активная стимуляция надежды и заверения в том, что пациентам станет лучше, важны при лечении тяжёлой депрессии в качестве средства временного противодействия чувству безнадёжности пациента, пока физические или химические методы лечения не дадут должного эффекта. С другой стороны, надо помнить, что обещания улучшения могут поддерживать магические ожидания пациентов и делать их пассивнее либо поддерживать их веру в невозможное. От надежд могут защищаться те пациенты, чьи надежды рушились ранее. В таких случаях терапевту может быть полезно указать на реальное сопротивление пациента надеждам и помочь отделить прошлые ситуации от настоящей терапевтической ситуации (French, 1958).
Сотрудничество
Сотрудничество также является частью любой психотерапии. Под сотрудничеством часто понимают работу пациента в рамках концептуальной системы идей терапевта, но такое понимание значительно ограничивает возможности терапевтического взаимодействия. Гораздо полезнее определять сотрудничество как установление терапевтом такой системы видения и понимания себя и ситуации, которая облегчит им сотрудничество. Это означает, что терапевтам необходимо владеть несколькими парадигмами, а порой и работать полностью в парадигме, предлагаемой пациентом.
Некоторые наиболее яркие примеры успешной работы терапевта в рамках парадигмы пациента приведены психиатром-гипнологом Милтоном Эриксоном. В одном из описанных им случаев женщина, у которой до обращения три брака закончились катастрофой, обратилась за терапией лишь с целью устранить чувство холода в ягодицах. Эриксон согласился ей помочь в этом и, работая над устранением этого симптома, помог ей достичь глобальных улучшений в жизни (Rossi, 1980).
Сотрудничество основано на том, что терапевты предлагают пациентам реалистичную надежду на изменения и предлагают такой лечебный подход, который пациенты могут понять и готовы принять. Однако для адекватного сотрудничества пациенту не всегда обязательно понимать суть лечебного подхода. Приведу пример.