Практическая психотерапия
Шрифт:
В каждом расстройстве личности отражается своя, лишь этому человеку свойственная психологическая и межличностная динамика. Общая динамическая схема представлена на Рис. 9. Параноидные личности меняют местами источник и объект агрессии, рассматривая себя как жертву агрессии окружающих и оправдывая собственную агрессию против них как необходимую самозащиту. Шизоидная личность защищается от влечений Ид, тормозя развитие способности к формированию межличностных отношений; избегающая личность предотвращает нарциссическую травму, устраняясь из ситуаций, в которых может возникнуть риск для их самооценки. Гистрионная личность склонна к драматизации. Нарциссические личности полностью принимают установки своего Суперэго и не осознают, что у других людей их поведение или требования могут вызывать неприятные чувства. Недоразвитое Суперэго антисоциальной личности позволяет разряжаться всем импульсам в любых условиях, а недоразвитому Эго сложно подчиняться стандартам поведения окружающих. Зависимая личность изживает агрессию через излишнюю привязанность,
При рассмотрении лечения расстройств личности у терапевтов возникают четыре вопроса. Какова природа мотивации к лечению у данного пациента? Ищет ли человек личной помощи или освобождения от жалоб окружающих? Насколько нарушено Эго? Отсутствие психоза не означает, что сила Эго достаточна. Возможно ли сделать механизмы совладания и защиты достаточно эго-дистонными, чтобы они стали доступны изменениям поведенческими методами или с помощью инсайта? И, наконец, достаточно ли окружение человека поддерживает положительные изменения?
Рис. 9. Расстройство личности и психологические факторы, влияющие на физическое состояние
Парафилии. Парафилии меняют цель или объект сексуального влечения. При вуайеризме цель сексуального влечения меняется с сексуальной пенетрации на визуальную пенетрацию, в то время как при эксгибиционизме сексуальная пенетрация заменяется демонстрацией. Транссексуализм – это сложное расстройство, при котором человек стремится изменить собственное Я в человека противоположного пола; это расстройство, таким образом, представляет собой расстройство идентичности, а не просто изменение цели или объекта либидинального влечения. Трансвестизм и фетишизм практически всегда встречаются только у мужчин. При трансвестизме гетеросексуальное возбуждение усиливается при надевании женской одежды; при фетишизме цель и объект сексуального влечения меняются с пенетрации женских гениталий в обладание предметом одежды. Сексуальный садизм и мазохизм возникают вследствие слияния сексуального и агрессивного влечений, которые затем направляются против других или против себя, а при педофилии и зоофилии цель сексуального влечения меняется и перенаправляется на детей и животных соответственно. Гомосексуальность можно рассматривать как страх гениталий или других атрибутов противоположного пола, с которым справляются с помощью выученного влечения к гениталиям людей своего пола совершенно таким же образом, как это происходит при развитии гетеросексуальности.
Парафилии сложно лечить не только потому, что они эго-синтонны, но и потому, что они включают альтернативные источники сексуального удовольствия, которое заменяет удовольствие, заблокированное страхом контакта гениталий гетеросексуальных людей.
Психологические факторы, влияющие на физическое состояние. Существует мало сомнений в том, что эмоции играют значимую роль в возникновении многих физических расстройств и зачастую способствуют их поддержанию или же усугубляют их. Линейная модель роли эмоций при физических расстройствах представлена на Рис. 9. Однако маловероятно, что отношения между эмоциональным состоянием и физическим расстройством либо между специфическим эмоциональным конфликтом и физическим расстройством можно описать простой линейной связью (Reiser, 1975). При всех физических заболеваниях существует взаимодействие между физическими, генетическими, метаболическими, средовыми и психологическими факторами, как изображено на Рис. 10. Пути влияния эмоций на органы, находящиеся за пределами центральной нервной системы, представлены на Рис. 11. Нейроэндокринные компоненты эмоциональных состояний, возникающие как реакция на мысли или события, происходят потому, что кора мозга стимулирует лимбическую систему мозга, которая, в свою очередь, стимулирует автономную и/или эндокринную систему. Эмоциональные состояния, таким образом, преобразуются в изменения органной функции, например повышение частоты пульса или кровяного давления, которое сопутствует гневу. Различное воздействие эмоционального возбуждения на разные системы органов объясняется отчасти генетически предопределённой склонностью. Например, уровень пепсиногена в клетках желудочного эпителия – важный фактор развития язвы – предопределён генетически (Mirsky, 1958). Если уровень пепсиногена не повышен, развитие язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки маловероятно [13] .
13
На сегодняшний день общепризнанно, что ключевую роль в формировании язвенной болезни играет
На сегодняшний день не доказано, могут ли длительные эмоциональные состояния вызывать постоянное изменение тканей, но существуют данные, что психологическое лечение может влиять на течение астмы, язвенного колита и ранней эссенциальной гипертензии (Karasu, 1979).
На сегодняшнем этапе развития науки, вероятно, лучше рассматривать эмоциональные факторы как усугубляющие, а не служащие причиной возникновения физических расстройств. Влияние таких хронических заболеваний, как астма, на психологическое развитие, вероятно, настолько же важно, насколько и влияние эмоций на астму.
Комплексное взаимодействие психологических, социальных и физических факторов можно продемонстрировать при ожирении – физическом расстройстве, развитие которого в большой степени находится под контролем сознания (Рис. 12). Хотя причина ожирения заключается в переедании, а лечение заключается в уменьшении потребления пищи, ожирение представляет собой сложное расстройство. Пищевое поведение определяется чувством голода, но также и пока неизвестными генетическими факторами совместно с социокультурными, сенсорными и эмоциональными факторами. Еда облегчает некоторые виды эмоционального напряжения, но создаёт другие за счёт возникающего вследствие переедания ожирения. Однако ожирение может предоставлять и другие выгоды (см. ниже). Скажем, человека может привлекать величина собственного тела, снижение сексуального влечения или может удовлетворять потребность его Эго в наказании. С учётом этих осложняющих факторов нетрудно понять, почему лечение ожирения так часто бывает безуспешным.
Расстройства, связанные с использованием психоактивных веществ. Существует искушение приписывать людям, страдающим от алкогольной или наркотической зависимости, глубокую и серьёзную психопатологию. Однако исследования алкоголиков показывают, что их психопатология во многом является продуктом их алкоголизма как предрасполагающего фактора (Vaillant, 1981). Другие формы зависимости от веществ, например вдыхание паров краски или потребление героина, похоже, в большей степени связаны с комплексными социальными трудностями, а не с индивидуальной психопатологией (Pattison & Kaurman, 1979). Как только потребление вещества, будь то связано с изначальной аддикцией или с мощным социальным подкреплением, становится регулярным, само потребление приводит к клинически проявляющимся расстройствам. Основное лечение поэтому должно быть направлено не на устранение психопатологии, которая, возможно, привела к злоупотреблению тем или иным веществом, но на прекращение потребления вещества любым доступным и приемлемым способом.
Возвращаясь к определению психического расстройства, мы обнаруживаем, что в компромиссе, которого достигает психический аппарат, всегда присутствует адаптивная выгода. Расстройство может помочь справиться с определёнными проблемами, пусть и не самым лучшим образом. Выгоду от снижения интенсивности внутрипсихического конфликта называют первичной выгодой. Помимо такой выгоды, расстройство нередко позволяет получить и вторичную выгоду. Оно может оказывать положительное влияние на среду или поступающие от других людей сигналы, которые прежде вызывали болезнь. Например, оно может помочь удержать рядом тех, кто мог бы покинуть человека, или те, от кого человек зависит, могут успокаивать его тем, что будут и дальше поддерживать его. Нередко болезни сопутствует финансовая компенсация, которую человек боится потерять, если выздоровеет. Во многих случаях вторичная выгода становится более важным болезнь поддерживающим фактором, чем первичная внутрипсихическая причина психического расстройства.
Рис. 10. Модификаторы активности конечного органа
Рис. 11. Связи между эмоцией, мыслью и восприятием с конечными органами
Рис. 12. Факторы переедания и ожирения
Терапевтические аксиомы
При оценке психопатологии и лечении пациентов я предлагаю пользоваться следующими аксиомами.
1. Развитие Эго не происходит само по себе. Оно требует стимуляции в виде вознаграждения, фрустрации и моделирования. Людям, которым их окружение не предоставляет достаточного вознаграждения, границ и моделей адекватного совладания, может быть трудно развивать свои психические ресурсы.
2. Внутрипсихические изменения в целом невозможны без изменения в окружении. Внутрипсихические изменения не могут произойти без поддержки окружающей среды, поэтому, если расстройство поддерживается значительной вторичной выгодой, может быть необходимо сначала устранить её, а лишь потом лечить само психическое расстройство.