Практическая психотерапия

Вайнер Майрон

Мать приказывала тринадцатилетнему мальчику раз в месяц тщательно убираться в своей комнате. Он каждый раз делал это безалаберно, кое-как, но, отрицая это, злился и обижался на маму, которая за отговорки называла его выдумщиком.

Терапевт предписал то же поведение с важным изменением. Мальчика попросили убираться в комнате, но оставлять часть её неубранной, с тем чтобы, когда мама «поймает» его, он мог легко это доделать. Маму попросили проводить проверку комнаты очень строго. После проверки она должна была догадаться, какую часть работы мальчик не выполнил должным образом. Мальчику предложили максимально усложнить её задачу, оставляя неубранным что-то, о чём она не сможет догадаться, например оставить

грязь в углу или книгу не на своём месте. Мальчику также сказали, что даже если мама правильно отгадает, он должен отрицать это и говорить, что на самом деле надо убрать что-то другое. Встроив в изначальную ситуацию элемент отрицания, терапевт взял ситуацию под свой контроль и предотвратил противоборство сына с матерью. Мальчик легко мог победить, хорошо убрав комнату и оставив менее очевидную часть работы несделанной (Weeks & L’Abate, 1982, p. 117).

Людям, навязчиво моющим руки, можно предписать мыть руки в определённое время или через определённые отрезки времени. Это порой позволяет пациенту почувствовать, что он может контролировать свои симптомы, а чувство контроля, в свой черёд, может способствовать их ослаблению.

Манипуляция, как и приказ, имеет всё же ограниченное применение, поскольку пациенты быстро понимают, что ими манипулируют, и перестают доверять терапевту. Таким образом, манипуляция может быть полезнее всего в экстренных ситуациях или в краткосрочных терапевтических интервенциях.

Образовательная работа

Образовательная работа – это предоставление пациентам информации, которая поможет им лучше функционировать. Информацию можно использовать для улучшения функционирования Эго множеством разных способов – для поддержки, для конструктивного взаимодействия с Суперэго, для облегчения работы с влечениями Ид или чтобы лучше справляться с требованиями окружения. Пациентам можно разъяснять, что их сердцебиение связано с эмоционально обусловленными паническими атаками, а не с опасным сердечным заболеванием. Людям, Суперэго которых требует от них абсолютной самостоятельности, можно объяснять, что просьба о помощи – это признак силы, а не слабости. Отцам, встревоженным влечением, которое они испытывают к своим дочерям-подросткам, можно объяснить, что их чувства совершенно нормальны, им нужно лишь управлять своими действиями и контролировать их. А людей с недостаточностью социальных навыков можно обучить конструктивным способом общения.

Чтобы эффективно учить, терапевт должен владеть разнообразными техниками и инструментами обучения. Информацию нужно подавать в такой форме, чтобы пациенты могли её усвоить. Некоторым пациентам имеет смысл давать задания или рекомендовать литературу для чтения. Такие стратегии часто используются когнитивными/поведенческими терапевтами, которые помогают пациентам распознавать и исправлять собственные когнитивные искажения (Beck, 1976). Каждый терапевт владеет одними средствами обучения лучше, другими – хуже. Некоторые любят словесные объяснения, иные больше пользуются визуальными средствами – диаграммами и рисунками. Берн (Berne, 1961) рекомендовал рисовать эго-состояния и диаграммы транзакций на школьной доске. Можно пользоваться слайдами, видеозаписями и фильмами.

Пациента можно обучать посредством прямых инструкций или в процессе, который будет поощрять их самих думать. Например, пациенту можно объяснить, что вежливое обращение с другими людьми способствует тому, что окружающие благожелательнее относятся к их потребности. Либо им можно дать испытать влияние своей невежливости в ролевой игре с терапевтом.

Ролевая игра позволяет пациентам осознать своё влияние на других, особенно в тех случаях, когда они сами играют роль того, к кому они испытывают сильные чувства, но не могут эти чувства прямо выразить.

Поощрение

поиска внешней поддержки для новых видов поведения

Поведение отчасти определяется контекстом, в котором оно происходит. Наблюдатели за системами отношений обнаружили, что, например, супруги (Martin, 1976) и другие члены семьи (Glick & Kessler, 1980) стимулируют и способствуют сохранению дезадаптивного поведения некоторых пациентов в брачной или семейной системе отношений. То же самое может происходить в других системах человеческих отношений: друзья заранее знают, что Джим будет волноваться, а Джули стесняться, и собственным поведением могут подкреплять их поведение.

Часть работы терапевта заключается в том, чтобы поощрять более адаптивные способы мышления и поведения своих пациентов вне терапевтических отношений. Пациентам очень важно получать поддержку новоприобретённым, более адаптивным формам своего поведения за стенами кабинета, потому что именно это позволит им со временем стать менее зависимыми от своего терапевта и жить самостоятельно, без психотерапии. Массерман (Masserman, 1980) рекомендует терапевтам активно работать не только с самими пациентами, но и с их семейным и социальным окружением. Мобилизация внешней поддержки может принимать разные формы: пациент может завести новых друзей, а может и обратиться с формальной просьбой о госпитализации, скажем, в дневной стационар или обратиться за помощью к терапевтической группе. Поддержку пациенту можно порой оказать, помогая людям в непосредственном окружении, меняя их отношение к пациенту и направленные на него ожидания.

Переформулировка (Рефрейминг)

Рефрейминг [15] – это рассмотрение мысли, чувства или ситуации с такой точки зрения, которая позволяет пациентам меньше критиковать себя и направляет их действия в более конструктивное русло. Пользуясь рефреймингом, терапевт может показать пациенту, что те качества, которые он считает слабостями, на самом деле сильные стороны его характера, или что то, что пациент считает утратой, можно рассматривать, наоборот, как приобретение, а кризис воспринимать как представившуюся новую возможность.

15

Англ. reframing – переопределение рамки (Прим. пер.).

С внутрипсихической точки зрения переформулирующие интервенции терапевта позволяют Эго пациента избежать таких негативных реакций Суперэго или сравнения с Эго-идеалом, которые лишь нарушают адекватное функционирование человека. Например, женщина, которая обратилась за терапией по поводу фобических симптомов, заполняла сессии жестокой самокритикой, обвиняя себя в собственных слабостях. Очень важную часть её Эго-идеала составляла такая черта, как независимость; теперь же её независимость была под угрозой, и Суперэго критиковало её за недостаток самостоятельности. Терапевт переформулировал её симптомы как реакцию на травматическое событие; её потребность в терапии представил как признак силы, а не слабости, а саму её терапию – как возможность проработать некоторые наболевшие межличностные проблемы. Следующий пример иллюстрирует применение рефрейминга с пользой для пациента.

Специалист по психическому здоровью обратился за помощью к аналитику, у которого он когда-то проходил анализ, чтобы справиться с брачным кризисом. Кризис разгорелся после 20 лет брака, который пациент считал хорошим. Его аналитику удалось пробудить в нём надежду и облегчить его страдание, переопределив ситуацию таким образом: «Вы и ваша жена ухаживали друг за другом в течение двадцати лет. Теперь вы пытаетесь решить, стоит вам вступать в брак или нет».