Практическая психотерапия
Шрифт:
Благодарности
На написание этой книги ушло более 20 лет. Она рождалась мало-помалу из интереса к конкретным вопросам, таким как раскрытие терапевта и терапевтические тупики. Базовая структура была разработана во время преподавания курсов по групповой психотерапии, а материал кристаллизовался в течение трёх лет преподавания курсов по индивидуальной терапии.
Представленный здесь материал – дистиллят из опыта с пациентами, супервизантами, коллегами и супервизорами, а также моего собственного анализа с доктором Фредом Девисом. Я позаимствовал кое-что из мудрости Билла Мура, Боба Биверса, Дэвида Фуллера, Ларри Мартина, Клода Николса, Джорджа Николау, Боба Уэбба, Боба Лонга, Мерлана ДеБолта и Бернарда Голдштейна. Аллан Шёркс сотрудничал со мной как студент и коллега. Джей Краудер помогла мне расширить понимание о бессознательном научении.
Мне посчастливилось воспользоваться помощью Лизы Джексон, благодаря которой я завершил эту рукопись, когда проходил годичное обучение в Нью-Йорке по вопросам старения. Я ценю любящее терпение моего начальника, Кена Альтшулера, и терпеливый слух моей жены Джанетты, когда мы вслух вычитывали последний черновик.
Предисловие
Эта книга – путеводитель для психотерапевтов, которые, рассматривая бессознательную динамику эмоциональной жизни своих пациентов, стремятся как можно быстрее облегчить их симптомы. Автор, не будучи сторонником краткосрочной терапии, считает, что лечение [2] порой можно завершить в течение одного интервью, но нередко и самое короткое лечение может потребовать много лет работы. Автор считает, что в принципе длительность лечения должна диктоваться клинической необходимостью, хотя в реальности эта длительность может зависеть от величины страховки или длительности семестра в колледже.
2
Говоря о психотерапии, автор пользуется английским словом «treatment», которое, к сожалению, иначе как «лечение» в этом контексте перевести нельзя, хотя само слово в английском языке имеет более широкий смысл – "относиться к", "работать над" и другие.
Клинические ситуации, описанные в этой книге, большей частью взяты из собственной работы автора с пациентами, многим из которых не подходила техника, направленная на раскрытие и работу с бессознательным конфликтом через развитие и разрешение невроза переноса.
Автор, не будучи формально психоаналитиком, обучался в психоаналитической традиции и придерживается идеи о динамическом бессознательном. Кроме того, опыт автора в лечении групп, пар и пациентов с психотическими расстройствами, а также других тяжёлых дефектов Эго, познакомил его с потенциалом многих неаналитических техник.
Техники, описанные в этой книге, являются расширением психобиологического подхода Адольфа Мейера (Muncie, 1959) и прямыми потомками биодинамического подхода Джулса Массермана (Masserman, 1980; Weiner, 1985); они принимают во внимание биологические и социальные компоненты эмоциональных расстройств и напрямую работают с ними, если это показано.
Эта книга не критикует психоаналитически ориентированные виды психотерапии. Такие виды терапии при вдумчивом применении могут быть весьма эффективны. Фундаментальные трудности с подходами, которые пытаются разрешить бессознательный конфликт, связаны с их чрезмерным использованием и с тем фактом, что терапевты склонны списывать неудачи в лечении пациентов на недостаток у них базового доверия, мотивации, сотрудничества или силы Эго. В подходящем контексте аналитические техники полезны, но у них узкий спектр показаний и множество противопоказаний.
Автор согласен с сегодняшней тенденцией к применению специфических видов лечения для специфических симптомов и синдромов, но он обнаружил, что в практике полезнее разнообразить техники лечения в зависимости от силы и структуры Эго, типа кризиса и мотивации пациента, а также от его отношения к самопониманию. В большинстве случаев эти факторы, а не синдромальный диагноз, определяют, как можно работать с пациентом психологически. В клинической практике амбулаторные пациенты часто подпадают под одну или несколько диагностических категорий. Человек с диагнозом «фобия» может соответствовать описательным критериям и дистримического расстройства, и гистрионной личности.
С дидактическими целями автор сравнивает и выделяет три уровня психотерапии – вытесняющая, направленная на поддержку Эго и раскрывающая, – но читателю следует помнить, что границы между уровнями терапии нестрогие и что различия между этими тремя типами терапии представлены
В то время как вытесняющим и эго-поддерживающим видам терапии посвящены отдельные главы, автор решил не обсуждать в деталях раскрывающие виды терапии [3] . О проведении вытесняющих и эго-поддерживающих видах терапии было написано слишком мало, а по раскрывающей терапии доступен столь обширный материал, включая работы Гринсона (Greenson, 1967), Лэнгса (Langs, 1973) и Уоллеса (Wallace, 1983), что ещё одна глава лишь повторит то, что уже было сказано.
3
В дальнейшем эти три уровня психотерапии будут переводиться как «вытесняющая», «эго-поддерживающая» и «раскрывающая» или «эвокативная». В литературе эти уровни могут описываться другими названиями: вытесняющая может именоваться подавляющей, суппрессивной или суппрессирующей; раскрывающая – эвокативной терапией. Под вытесняющей (суппрессивной или суппрессирующей – от англ. Suppression) терапией имеется в виду любая терапия, в процессе которой пациента просят не думать пока о тяжёлых для него вещах и ни о чём, что его возбуждает, а также воздерживаться от любых действий и отношений, провоцирующих сильные чувства. Ему объясняют, почему излишнее возбуждение ему пока противопоказано, и обучают техникам самоуспокоения – например, медленному, неглубокому дыханию, отвлечению мыслей с помощью специальных физических и умственных упражнений. Под раскрывающей или эвокативной же терапией понимается такая, в которой пациента просят думать, вспоминать и рассказывать терапевту или группе о вещах, вызывающих у него сильные, обычно неприятные или противоречивые чувства. Терапевт уверяет пациента, что он способен эти чувства выдержать, и указывает на важность их осознания, а также понимания, чем эти чувства вызваны и как и с какими последствиями для него самого и окружающих его психика их процессирует (Прим. ред.).
Автор стремится представить взвешенный подход, в котором адекватно рассматриваются и учитываются внутрипсихические, биологические и социальные факторы и в котором никакой отдельный терапевтический подход не считается более ценным по сравнению с другими или более целебным, объявляя все прочие подходы исключительно паллиативными. Не существует универсального излечения для жизненных проблем, и все формы терапии по-своему ограничены. Наша цель как терапевтов состоит в том, чтобы найти наилучшие способы работать с нашими пациентами на том этапе жизни, на котором они обращаются за помощью. На другом этапе может быть показан совершенно иной подход. Автор надеется научить психотерапевтов необходимой гибкости, для того чтобы осмысленно применять технику в соответствии с различными потребностями их пациентов.
Глава 1
Введение
В течение многих лет психотерапию практиковали как более дешёвый вариант психоанализа – как попытку стимулировать инсайт касательно бессознательной динамики и разрешить бессознательные конфликты посредством интерпретации переноса (Langs, 1973), зачастую с пациентами, которые не могут позволить себе, не хотят или по другим причинам не подходят для проведения психоанализа. Многие терапевты преследуют психоаналитические цели, не пользуясь психоаналитической техникой и с пациентами, по тем или иным причинам не способными либо не желающими воспользоваться психоаналитической помощью.
Существует множество эффективных техник для лечения психологически обусловленных симптомов, которые не требуют инсайта бессознательных мотивов (Karasu, 1977). Тревога перед выступлениями, фобии и компульсивные формы поведения могут быть модифицированы поведенческими методами; импотенция [4] и преждевременная эякуляция – посредством образования и изменения сексуальных практик. Несмотря на эти открытия, часто полагают, что, хотя для излечения определённых симптомов инсайт может быть не нужен, это всё же лучший способ, и без инсайта склонность к повторному возникновению симптомов остаётся неизменной.
4
В современной классификации – эректильная дисфункция (Прим. пер.).