Практическая психотерапия

Вайнер Майрон

Люди, которые обращаются за помощью к специалистам по психическому здоровью, обычно страдают от хронической тревоги, которая недостаточно купируется обычными подавляющими тревогу средствами и не проходит сама собой с течением временем. Лёгкая или умеренная тревога обычно мотивирует к психотерапии. Тяжёлая же тревога нарушает самонаблюдение и фокусирует Эго на прямом облегчении страдания, а не на динамическом взаимодействии сил, которые вызывают или вносят вклад в дискомфорт Эго. Использование транквилизаторов может облегчить психотерапию, снижая тревогу в достаточной степени, чтобы Эго могло использовать самонаблюдение и наблюдение за межличностным полем.

Заключение

Почти

любое психологическое лечение включает в себя помощь пациентам в изменении их окружения, чтобы оно лучше соответствовало их потребностям, возможностям и ограничениям, накладываемым их симптомами. Им зачастую нужна помощь в ежедневном столкновении с текущей жизненной ситуацией, а также в том, чтобы изменить свои мышление, чувства и поведение. Помочь пациентам психически измениться можно посредством интервенций, направленных на Ид, на Суперэго или на Эго. Интервенции, направленные на Эго, составляют основную массу всех интервенций, о которых говорится в разделах книги, рассказывающих о супрессивных, эго-поддерживающих и раскрывающих видах терапии.

Выбор терапевтической техники и различных терапевтических интервенций в контексте любой техники требует от терапевта понимания механизмов совладания и защит, а также знания психопатологии. Главы 2 и 3 рассматривают эти темы с несколько различных, но взаимодополняющих точек зрения. Следует подчеркнуть, что прежде, чем обозначать любое человеческое поведение как патологическое или дезадаптивное, необходимо исследовать контекст его развития, а также психологический и социальный контексты.

Глава 2

Созревание, механизмы совладания и защиты

Терапевтам необходимо понимать способы, с помощью которых их пациенты совладают с миром и справляются со своими мыслями и чувствами. Помимо этого, им важно знать фазы и особенности психосексуального развития, чтобы понимать онтогенез, т. е. исторические предпосылки нынешнего поведения пациента. Психотерапевты также должны понимать и то, какие специфические жизненные задачи стоят перед пациентом. Только зная всё это, терапевт будет достаточно оснащён пониманием контекста, в котором ему придётся планировать цели и осуществлять терапевтические интервенции.

Я вкратце рассмотрю процесс психосексуального созревания с момента рождения и до подросткового возраста, а затем перейду к обсуждению задач, стоящих перед взрослым человеком на разных этапах его жизни, и, в завершение, рассмотрю механизмы совладания и защиты. Эти знания помогут терапевтам лучше понимать поведение своих пациентов и в реальных жизненных ситуациях, и в течение терапии. Кроме того, это поможет определить фокус, тип и длительность терапии.

Созревание

Проблемы, с которыми обращаются к психотерапевту, часто связаны с нарушениями процессов созревания. Терапия с такими пациентами может состоять из попыток рестимулировать здоровые процессы созревания путём проработки или отказа от желаний, конфликтов и идентификаций, ответственных за фиксацию на каком-то незрелом уровне психологического функционирования или регрессию к незрелому уровню.

Схемы развития, которые будут использоваться, включают схемы Пиаже (Piaget, 1954), Фрейда (Freud, 1905/1960, 1923/1961, 1932/1964, 1940/1964), Эриксона (Erikson, 1959, 1963) и Левинсона (Levinson, 1978), все они обобщены в Таблице 1.

Первый важный послеродовой шаг в психологическом развитии состоит в установлении связи между ребёнком и матерью. Похоже, установление этой связи – врождённый процесс, который не требует особого подкрепления. В течение первого этапа жизни у младенцев развивается убеждённость,

что их потребности будут удовлетворены внешним миром, и постепенно они начинают отличать то, что внутри, от того, что снаружи.

Различие между внутри-меня и снаружи-меня характеризует возникновение границ Эго и тестирования реальности; способность определять, что происходит в Я и в окружающей среде, а также понимать различие между ними (см. Рис. 1).

Многие терапевты считают, что в отсутствие обеспечения терапевтом холдинг-среды (Winnicott, 1965), которая сравнима с адекватным некритикующим принятием потребностей ребёнка матерью (не обязательно удовлетворяя их все), пациенты не могут сформировать достаточное базовое доверие к терапевту, необходимое для выполнения совместной психологической работы.

Фрейд (Freud, 1904/1953) говорил о первом годе жизни как об оральной стадии развития, основываясь на предположении, что психическая энергия человека, или либидо, вначале концентрируется вокруг рта – органа, которым ребёнок исследует свою окружающую среду, – прежде чем глаза и уши начнут предоставлять достоверную и понятную информацию. Избыточная фрустрация или вседозволенность на любой стадии развития может вызвать фиксацию индивидуального эмоционального развития на этом этапе или склонность регрессировать на этот эмоциональный уровень, когда человек сталкивается с фрустрацией на более высоком уровне функционирования.

Понятия регрессии и фиксации помогают объяснить многое о жизненном стиле пациента и его взаимодействии с терапевтом в процессе терапии, и их проще всего понять в контексте их проявления в раннем детстве (Brenner, 1973). Малыши, которые учатся ходить, испытывают фрустрацию из-за неспособности самостоятельно стоять, удручённо плюхаются на пол и начинают плакать, но затем засовывают палец в рот и энергично его сосут, пока их уровень напряжения не снизится достаточно, чтобы снова попробовать пойти. Такой ребёнок временно регрессирует к более раннему уровню удовлетворения (сосание), прежде чем попытаться освоить более сложный тип мышечной активности, приносящий удовольствие (ходьба). Другой малыш, который уверенно осваивает ходьбу, ходит, засунув палец в рот, тянет за собой одеяло и трётся об него щекой. У этого ребёнка сохранилась фиксация на более ранней стадии. Более высокий уровень адаптации освоен, но ребёнок не желает отказаться от старых способов удовлетворения. Однако даже такой уровень фиксации имеет адаптивную ценность, поскольку одеяло служит переходным объектом, мостиком между связью с матерью и связью с другими вещами, а затем и с другими людьми.

В ходе терапии пациентка, которая начинает осваивать свои сильные стороны и сталкиваться с ситуациями, которых она ранее избегала, может временно психологически регрессировать и воспринимать терапевта как жестокого экзаменатора, который пытается контролировать её жизнь. Одновременно она может воспринимать терапевта как источник подпитки и задерживаться в кабинете по окончании сессии. Могут случаться и более злокачественные формы регрессии. Мальчик-подросток, например, перестал принимать иммуносуппрессанты и отторг пересаженную почку, поскольку испытывал давление функционировать на более высоком уровне, чем он эмоционально был способен. Он всю жизнь жил дома, но спустя некоторое время после успешной пересадки родители отселили его, надеясь, что это научит его самодостаточности, предполагая, что, поскольку ему больше не нужен диализ, у него нет необходимости и видеться с ними каждый день (Armstrong & Weiner, 1981).