Практическая психотерапия
Шрифт:
Присоединение к невротическим потребностям с целью уменьшить давление на Эго и тем самым силу внутреннего конфликта часто даёт полезный побочный эффект в виде изменения отношения Суперэго пациентов к их Эго через идентификацию с неосуждающим, терпимым терапевтом.
Окружение также можно модифицировать в соответствии с потребностями развития. Например, родители выраженно агрессивных детей часто не устанавливают адекватные границы из-за страха ещё больше стимулировать агрессию и из-за вины, вызванной собственной агрессией. Родители детей, больных диабетом, часто чувствуют вину из-за того, что у их ребёнка диабет, и не хотят фрустрировать ребёнка, которому жизнь, как они чувствуют, уже нанесла жестокий удар (Weiner, 1976a). Когда родители начинают устанавливать адекватные границы поведению ребёнка, они, к своему изумлению, обнаруживают, что с детьми становится проще общаться. Ограничивая агрессию детей, они стабилизируют функционирование незрелого
Следующие примеры касаются изменения недостаточных функций Эго, но терапевты используют тот же принцип в работе и с необратимо нарушенными эго-функциями. Они поддерживают функционирование Эго на том уровне, на котором пациент может лучше всего справляться с ситуацией, а не на том уровне, на котором пациент, по его собственному мнению, должен справляться и к которому он нереалистично стремится. Однако в этих двух ситуациях тот же самый принцип применяется по-разному. Терапевты не подталкивают людей с постоянными нарушениями к более сложным уровням интеграции, если только их нарушение не происходит хотя бы отчасти из эмоциональной реакции на их дефицит. Следующий пример иллюстрирует модификацию реальности для соответствия потребностям человека с постоянными нарушениями.
Родители мистера Л., 22-летнего мужчины, обратились за советом о том, как вести себя с ним. Он не мог справляться с требованиями жизни в колледже и в течение последнего семестра всем говорил о том, что посещает занятия, но на самом деле проводил время у себя в комнате, играя на гитаре. Родители сказали, что их стала серьёзно беспокоить внешность сына, которую, как он считал, очень портит акне, и юноша использовал это в качестве оправдания для избегания личных отношений.
Во время интервью мистер Л. сказал, что ушёл из колледжа, поскольку тот никак не вязался с делом его жизни – композиторством. Он собирался стать знаменитым композитором, хотя не владел музыкальной грамотой. Он подробно говорил о своей обезображенной из-за акне внешности и о множестве препаратов и диет, к которым прибегал. Препараты и диеты помогали, но не привели к полному излечению. Он рассказал, что, когда он вылечится, то начнёт снова социализироваться. Он был в эйфории и не видел никаких трудностей в своей жизни. Он считал, что его родители обязаны поддерживать его до тех пор, пока он не реализует себя в музыке.
Терапевту показалось, что мистер Л. не мог справляться с социальными и интеллектуальными требованиями жизни в колледже и раз за разом защитным образом уходил в грёзы о признании, которое наступит, когда его гений наконец оценят. Его озабоченность кожей имела бредовые масштабы, а предложенные им способы лечения отражали серьёзные искажения его мыслительных процессов. С другой стороны, он не испытывал особого дискомфорта, когда ему позволяли быть самим собой, и прочно укоренялся в фантазии, что будущие четыре года всё решат.
После нескольких месяцев психотерапии терапевт сказал родителям мистера Л., что не питает особой надежды, что мистер Л. станет более реалистичным без достаточно продолжительного стационарного лечения и что, поскольку он сам не замечает своей нереалистичности, прогноз не может быть оптимистичным. Родители внимательно обдумали ситуацию, оценили собственные финансовые и эмоциональные ресурсы. Исходя из дороговизны длительной госпитализации, сомнительности прогноза и того, что их сын в целом не страдает и не представляет опасности ни самому себе, ни окружающим, родители структурировали реальность сына в соответствии с его потребностями. Они предоставили ему небольшое финансовое содержание, которое позволило ему арендовать жильё в гаражном помещении, покупать еду и одежду и жить самостоятельно.
Он пропал из нашего поля зрения, но несколько лет спустя его упомянули в статье как начинающего композитора, хотя ни одну его работу так и не продали и не исполняли публично. В отношении его Суперэго к Эго вследствие визитов к терапевту не произошло никаких изменений. В них и не было необходимости. Его бредовые идеи по поводу кожи и ожиданий от будущего смягчали любое разочарование собой из-за невозможности войти в мейнстрим взрослой жизни.
Подобным образом можно работать с другими необратимыми ситуациями. Необратимо фобичным людям можно помочь избегать ситуаций, стимулирующих тревогу. Зачастую им не хватает возможности справляться со сложными социальными ситуациями, либо в случае увеличения их мобильности возникают угрозы для их семейных отношений. В таких случаях может быть разумно поддерживать их в том, чтобы относиться к себе менее строго; расслабиться и получать удовольствие от просмотра телевизора, вместо того чтобы подталкивать к некомфортным ситуациям. Здесь, как и ранее, терапевты помогают защищать Эго пациентов от их Суперэго
Виды лечения конверсионного расстройства с помощью изменения среды являются примером того, как можно помочь человеку столкнуться с реальностью и принять её. Например, человеку, утверждающему, что он не может пошевелить ногой, говорят, что у него нет серьёзного физического расстройства и сила в ноге вернётся, если он будет ею пользоваться, так что, если он захочет кушать, ему придётся самому идти в столовую. Позитивное (не обвиняющее) поощрение к действию при столкновении с симптомом, который сам пациент воспринимает как физическое ограничение, несёт множество положительных моментов. Оно заверяет пациента в том, что он физически здоров и, приложив усилие, может преодолеть трудности. Это, в свою очередь, ослабляет регрессию, пассивность и физические жалобы. «Парализованного» человека побуждают признать, что он может двигать ногой, а это обычно является хорошей предпосылкой для возникновения желания подумать над возможной эмоциональной значимостью симптома.
Люди, у которых развиваются конверсионные расстройства, обнаруживают как бы удобный «чёрный ход» в правилах собственного Суперэго. Человека невозможно считать ответственным, если ограничение чисто физическое (Sullivan, 1956). Это, конечно, звучит совершенно резонно. Работа терапевта состоит в том, чтобы убедительно продемонстрировать, что никакого физического ограничения не существует, но одних лишь слов зачастую оказывается недостаточно.
Форсирование принятия реальности часто затрагивает не только самого пациента. Часто необходимо работать и с его окружением, прежде чем появится надежда преодолеть симптомы, как проиллюстрировано ниже.
Родители незамужней 25-летней женщины хотели, чтобы их дочь начала справляться с требованиями повседневной жизни, включая и заботу о её пятилетнем сыне. Её ребёнок, рождённый вне брака, рос с её родителями, которые очень его любили и всегда были рады побыть с ним. Во время обсуждения ситуации со взволнованными родителями стало ясно, что они предоставляли дочери слишком мало возможностей столкнуться с реальностью. Мать, например, с тревогой сообщала, что её дочь принимала наркотики, но дочь это полностью отрицала. Зато дочь регулярно принимала анальгетик, который ей давала сама мать из её собственных запасов, поскольку дочь угрожала, что, если та не даст ей лекарства, произойдёт «что-то ужасное». Вкратце, родители активно вступали в сговор со своей дочерью. Для успешного лечения дочери родителям было необходимо признать тот факт, что они помогали ей избегать тревоги и ответственности, и изменить своё поведение.
Родителям женщины были даны рекомендации, и они больше за помощью не обращались.
Часть первоначальной работы, направленной на то, чтобы подтолкнуть пациента встретиться с реальными проблемами в своей жизни, может включать лекарственное лечение для укрепления функции Эго. Если влечения Ид нарушают или грозят нарушить т. н. тестирование реальности, их можно смягчить с помощью антипсихотических препаратов. Требования Суперэго в некоторых случаях можно снизить с помощью антидепрессантов. Изматывающую тревогу, возникающую вследствие реакции Эго на бессознательный конфликт, можно снизить с помощью лёгких транквилизаторов. Благоразумное использование лекарств может высвободить достаточно энергии Эго, которая тратилась на защиту от угрожающих внутренних стимулов, чтобы позволить адекватно совладать с внешней реальностью.
Если в развитии симптомов пациента важную роль играет биологическая уязвимость, как, например, при шизофрении (Kety, 1978) и биполярном аффективном расстройстве (Klerman, 1978), столкновение с реальностью может способствовать тому, что человек признает необходимость долгосрочного лекарственного лечения, чтобы избежать тяжёлого обострения симптомов.
Избавление от симптомов требует не только облегчения текущих симптомов, но и изменения или остановки патологических процессов, эти симптомы вызывающие. Можно лишь тогда говорить о полном излечении, когда видно, что сама тенденция к мобилизации патологических механизмов устранена или значительно снижена.
Примером может служить лечение лёгких обсессивных симптомов у здоровой личности. Эмоциональная декомпенсация всегда начинается с относительного ослабления Эго по отношению к Ид, к Суперэго или к внешней реальности. При лёгком обсессивном расстройстве ослабление Эго по отношению к Ид позволяет определённым нежелательным мыслям вторгаться в сознание. Ослабление Эго может возникнуть вследствие тяжёлой травмы, например из-за возможной утраты любимого человека или желанной цели. Чаще психологическая травма усугубляет существовавший ранее дисбаланс, возникший из-за относительной слабости Эго по отношению к Ид или Суперэго. Такое ослабление может возникать из-за усиления влечений Ид или расхода доступной Эго энергии на адаптацию или на собственную защиту (Brenner, 1973).