Прием у доктора Антипко

Антипко Леонид Эмильевич

Грыжа есть, а болезни нет…

Разве так может быть, спросите вы? А может! Сплошь и рядом, при обследовании по поводу незначительной боли в спине магниторезонансная томограмма показывает наличие грыжи межпозвонкового диска и иногда достаточно большой. Как правило, после исследования пациенты спешат к нейрохирургу в полной уверенности, что такая большая грыжа требует операции. Снова подчеркну — не грыжа требует оперативного лечения, а то, что она делает — сдавливает нервный корешок, вызывая двигательные, чувствительные или тазовые расстройства. Хуже всего, если все одновременно. А, если пациент ощущает незначительные боли в спине, или боль в ноге была, но проходит, то от операции можно и воздержаться. Впрочем, и от лечения в общепринятом смысле тоже толку мало. Просто надо подождать. Но под надзором специалиста.

Я

в таких случаях прошу пациентов вести себя осторожно, не поднимать тяжести, носить защитный бандаж и по мере стабилизации состояния потихоньку укреплять мышечный корсет, на смену бандажу. В то же время прошу в случае появления вышеуказанных симптомов сдавления нервного корешка сразу же связаться со мной. Если все идет благополучно, то желательно через 2–3 месяца проконтролировать ситуацию с помощью новой магниторезонансной томограммы. Как правило, в большинстве случаев грыжи дисков при правильном образе жизни исчезают, хотя это и требует определенных усилий от пациента и врача.

Этого пациента я консультировал первый раз на стадии небольшого выпячивания межпозвонкового диска. Очень не понравились мои рекомендации грузному, несмотря на молодость, мужчине: прекратить курение, снизить вес, активно заняться спортом, периодически проводя массаж.

— Понимаете доктор, мне это не подходит — я хочу жить полноценной жизнью…

Наша вторая встреча примерно через пять лет закончилась моей рекомендацией лечь в стационар. Грыжа достигла значительных размеров, и появились симптомы сдавления нервного корешка, правда пока субклинические — незаметные для пациента. Подумаешь, исчез ахиллов рефлекс и немного онемела стопа, вот поясница болит, но диклофенак легко снимает эту проблему. Снова проигнорировав мои рекомендации, пациент исчез из поля зрения примерно на три года. В следующий раз его привезла жена, уже не договариваясь о встрече, да и мне не пришлось по этому поводу что-либо возражать: пациент не мог помочиться, стопы не действовали и онемели. Срочная операция удаления огромной грыжи пятого поясничного диска помогла незначительно — исчезли боли, а проявления «кауда-синдрома» — слабости в ногах и расстройства мочеиспускания сделали моего пациента инвалидом на всю жизнь…

Какая требуется операция?

Семь раз отмерь — один раз отрежь.

Пословица

Благодаря средствам массовой информации и разговорам в поликлинических очередях народ стал разбираться во всем. И даже, записываясь на консультацию по телефону, пожилая пациентка из маленького села интересуется, делают ли операции с помощью «Лазаря», явно имея в виду лазерную нуклеопластику. Попробуем внести ясность в этот вопрос.

Мы уже говорили об этапах развития грыжи межпозвонкового диска:

— здоровый диск;

— выпячивание диска (протрузия);

— выпадение диска (пролапс или грыжа).

Грыжа диска.

Соответственно, при здоровом диске мероприятия направлены на профилактику заболевания, при грыже — на ее удаление, а вот при протрузии…

При протрузии диск еще не выпал, не сместился в просвет позвоночного канала, но уже давит на нервный корешок и подчас проявления этого заболевания такие же, как и при грыже — болит, немеет нога.

Только с появлением МРТ стало возможным выделить протрузию как особую патологию, для лечения которой разработан очень интересный метод, называемый нуклеопластика.

Нуклеопластика

Транскутанная (чрескожная) нуклеопластика — метод технически сложный. Его применение сдерживало отсутствие специальной аппаратуры, имеющейся в настоящее время в распоряжении российских медиков. Метод применяется для лечения больных с начальной

стадией грыжи межпозвонкового диска — так называемой протрузией (выпячиванием). На этой стадии у больного преобладают боли в позвоночнике и менее выражен корешковый синдром. Применяется метод при патологии шейного и поясничного отделов позвоночника. Требуется тщательный отбор пациентов. При наличии большой секвестрированной грыжи, значительной узости позвоночного канала, а также при развившихся признаках выраженного сдавления корешка нуклеопластика противопоказана.

Перед операцией проводится обычное обследование и подготовка. В условиях операционной под местной анестезией нейрохирург вводит в центр больного диска длинную иглу. Процедура практически безболезненна, проводится под контролем так называемого ЭОПа — электронно-оптического преобразователя. Ход введения иглы врач контролирует на экране. Достигнув иглой центра пораженного диска, врач вводит специальный электрод, с помощью которого проводится разрушение центра диска. Используется луч лазера или так называемая «холодная плазма». Независимо от действующего агента центральная часть диска «выпаривается», создается зона отрицательного давления.

На рисунке изображена схема такой процедуры — игла перемещается несколько раз вперед-назад, «выпаривая» как можно большую зону в центре диска. В эту зону перемещается выпяченная часть диска, что ведет к уменьшению давления на нервный корешок.

В большинстве случаев метод очень эффективен, уже на следующий день пациент может быть выписан из стационара. К недостаткам можно отнести высокую стоимость французского лазера или американского аппарата для холодноплазменной нуклеопластики, что делает процедуру достаточно дорогой.

К настоящему моменту в мире выполнено более 60 000 подобных операций.

Эффективность метода — более 80 %, что является самым высоким показателем для минимально инвазивных операций.

Удаление грыжи диска — дискэктомия

Еще в начале прошлого века нейрохирурги, удаляя грыжу межпозвонкового диска, считали, что это хрящевая опухоль — так называемая «хондрома», и только после многих операций выяснили, что удаляется часть выпавшего межпозвонкового диска. В Советском Союзе операция удаления грыжи межпозвонкового диска или дискэктомия получила широкое распространение в семидесятых годах прошлого столетия. Вначале это была довольно тяжелая, кровавая и в ряде случаев калечащая операция. Дискэктомия длилась несколько часов, после операции больной соблюдал строгий постельный режим до трех недель и в течение года не работал, врачебно-экспертная комиссия (ВТЭК) определяла на год вторую группу инвалидности. Шли годы, совершенствовалась техника проведения операции удаления грыжи межпозвонкового диска. Сегодня очень редко используется общее обезболивание (наркоз). Как правило, операция удаления грыжи диска проводится под спинальной анестезией. Введением специальных медикаментов в позвоночный канал чуть выше предполагаемого разреза достигают полного выключения чувствительности в поясничной области и ногах на несколько часов. При использовании такого вида обезболивания пациент не спит, способен общаться с врачами и совершенно не испытывает боли или даже неприятных ощущений. Отпадает необходимость в дорогостоящем наркозном аппарате, также отсутствуют возможные после наркоза осложнения в виде головной боли, тошноты, рвоты после пробуждения.

Перед операцией хирург тщательно анализирует рентгенограммы позвоночника, магниторезонансные томограммы и при необходимости функциональные рентгенограммы. Выполняется специальная прицельная рентгенография, позволяющая нейрохирургу точно выйти на пораженный межпозвонковый диск, благодаря чему длина разреза уменьшается до 3–4 см.

После рассечения кожи, подкожной клетчатки околопозвоночные мышцы отодвигаются в стороны, и перед хирургом появляется пространство между дуг позвонков. Эти «ворота» закрыты плотной связкой, имеющей желтоватый цвет. Она так и называется «желтая связка» После иссечения желтой связки можно видеть твердую мозговую оболочку с отходящим от нее нервным корешком. Если все дооперационные расчеты верны, то в операционном поле находится именно сдавленный грыжей межпозвонкового диска корешок. Специальным инструментом нервный корешок бережно смещают с грыжевого выпячивания и удаляют кусочки межпозвонкового диска, это и есть грыжа.