Пробуждения
Шрифт:
13 июня (это был необычайно жаркий и душный день) эмоциональный подъем мисс А. достиг степени маниакального состояния. Она испытывала непреодолимую потребность петь и танцевать и непрестанно порывалась исполнить что-нибудь, пока я осматривал ее. Мышление и речь были насильственными и экзальтированными: «О, доктор Сакс, — задыхаясь от восторга, восклицала она, — я так счастлива, я так бесконечно счастлива! Я чувствую себя хорошо, просто отлично, я переполнена энергией. Она бурлит так, словно в моих жилах течет шампанское. Я пузырюсь, пузырюсь изнутри. Потанцуйте со мной! Нет? Ну хорошо, тогда я вам спою». (Она поет «Какое чудесное утро, какой чудесный день» с палилалическими повторами.)
Помимо маниакального давления, у больной проявляются значительные элементы двигательных, булимических и других императивных позывов. Она не может спокойно усидеть на месте ни минуты, постоянно пляшет и скачет по палате. Шаркает и перебирает ногами, скрещивает и раскрещивает
Во время этого пика возбуждения можно было наблюдать и другие оральные автоматизмы: тенденцию к тоническому вытягиванию вперед губ («Schnauzkrampf»), шумному всасыванию жидкости и, что поразительно, к лаканию молока из блюдца: движения языка были удивительно ловкими и умелыми и явно непроизвольными. Сама мисс А. говорила, что они «автоматические и, кажется, являются для меня вполне естественными» (ср. с историей болезни Марии Г.).
К вечеру 13 июня возбуждение и тахикардия стали менее выраженными, а больная часто восклицала: «Я чувствую зажатую во мне энергию, как в ракете! Я готова взлететь, я готова взлететь, взлететь…» Мы решили успокоить мисс А., и, к нашему удивлению, минимальная доза торазина (всего 10 мг) успокоила больную в течение часа. Было такое впечатление, что из нее выпустили пар: она стала сонливой и впала в почти акинетическое состояние. Дозу леводопы было решено снизить до 1 г в сутки.
На следующий день после уменьшения дозы мы нашли, что состояние мисс А. стало заторможенным, она была печальна, ригидна и в какой-то степени акинетична. Более того, в этот день у нее случился окулогирный криз продолжительностью несколько часов. Во время окулогирного криза мисс А. сидела в кресле в полной неподвижности. Описывая приступ, она позже рассказала: «У меня не было ни малейшего побуждения двигаться, никаких импульсов. Не думаю, что меня что-либо вообще могло бы сдвинуть с места. Мне пришлось сосредоточиться на вон том куске потолка, на который я была принуждена смотреть, — это хоть чем-то наполняло мое сознание, я просто не могла думать ни о чем другом. Я боялась, просто смертельно боялась, как и всегда во время таких приступов, хотя и знала, что бояться нечего».
После приступа мы на два дня отменили леводопу. За эти два дня у мисс А. произошло ухудшение состояния по сравнению с тем, что было до начала лечения леводопой: усилилась ригидность, она едва была способна говорить и двигаться, началась глубокая депрессия. Вернулся «тромбонный тремор» языка. Короткий курс халдола (галоперидола, 0,5 мг дважды в день) усугубил симптомы. 18 июня, учитывая такое ухудшение, мы снова назначили мисс А. скромную дозу леводопы (750 мг в сутки).
Всю следующую неделю мы наблюдали возвращение способности говорить и возобновление двигательной активности, но на этот раз появились новые, обеспокоившие нас симптомы. Выражение лица мисс А. стало пустым и помраченным, хотя она не была дезориентирована и не потеряла представление об окружавшей обстановке. Она делала явные усилия, чтобы говорить, но, несмотря на это, разговаривала шепотом, разительно отличающимся от гипофонии, которую демонстрировала до первоначального назначения леводопы. Она поведала нам этим же трагическим шепотом, что у нее возникло чувство, будто «есть сила, что-то типа закупорки», которая мешает ей громко говорить, хотя она шепталась с нами без видимых помех. В течение этого периода появились различные аномальные движения рта: насильственное вытягивание вперед губ, пропульсия языка и иногда хореические подергивания языка. Самым тревожной была тенденция к ускорениям и торопливости, которая появилась за десять дней до этого и постепенно усугубилась (несмотря на изменения дозировки лекарства и независимо от других симптомов), приобретая характер пугающе пароксизмальных приступов. Если раньше больная начинала ускорять движение и проявляла торопливость только при столкновении с препятствием, теперь у нее появлялись спонтанные позывы к бегу, и она рвалась вперед быстрыми лихорадочными мелкими шажками, сопровождавшимися пронзительными криками, тикообразными движениями рук и появлением на лице выражения дикого панического страха. Это топанье через несколько шагов сменялось неспособностью вообще поднять ногу и оторвать ее от пола, что неизбежно заканчивалось
Иногда эти пароксизмы принимали еще более острую форму, когда больная (если воспользоваться ее собственным описанием) рвалась вперед, просто «приросши» к месту. Ей назначили медсестру для сопровождения, чтобы предохранить ее от рывков и уберечь от падений. Стало ясно и очевидно: если бы мисс А. могла ходить (или если бы ее удалось убедить ходить) медленно и аккуратно, то не возникло бы проблем. Но одновременно мы поняли, что, как только она начинала спешить (или была вынуждена ускорить или замедлить заданный темп), сразу развивалось сопротивление, из-за которого она буквально пригвождалась к полу. Этот феномен походил на ее проблемы с речью, когда попытка восклицания немедленно приводила к сопротивлению и «блоку», но нежный шепот «проходил» без всякой помехи и беспрепятственно.
Стало ясно, что эти пароксизмы, какова бы ни была их природа, были устрашающими и по-настоящему опасными, что у больной возникла функциональная нестабильность (или целый набор нестабильностей), которая стойко сохранялась, несмотря на чисто символическую дозу леводопы. С большим сожалением, но чувствуя необходимость и неизбежность такого шага, мы заменили активный препарат на плацебо. Блок речи и приступы торопливой ходьбы остались, хотя их выраженность уменьшилась и оставалась таковой на протяжении сорока четырех дней, а потом и вовсе исчезла. Ригидность, брадикинезия и другие симптомы вернулись к состоянию до первоначального назначения леводопы. В конце июля, принимая во внимание все эти соображения, снова была назначена маленькая доза леводопы (750 мг в сутки), а состояние мисс А. (при контрольном осмотре три недели спустя) характеризовалось значительной стабильностью, хотя и со значительными ограничениями улучшения (в том, что касалось речи, ходьбы, сохранения равновесия и т. д.); при этом мы не отметили рецидива неблагоприятных и пароксизмальных нарушений, которые имели место ранее.
В мае 1969 года мисс А. достигла пика своего состояния, зенита, это был ее звездный час. В последующие три года мы стали свидетелями ее разрушения и упадка. В июне 1969 года мисс А., находясь на вершине своего возбуждения и волнения, начала рассыпаться на части, как потерпевшая крушение ракета, с которой она сама себя сравнивала. Последние три года стали периодом усиления распада личности, ее расщепления. Если этот эффект приписывать действию леводопы (то есть особой реактивности этой столь возбудимой, столь склонной к расщеплению личности на прием леводопы), то напрашивается вопрос: почему мы не отменили прием лекарства? Мы не могли это сделать. Так же как в случае Марии Г. и Эстер И. и других подобных больных, мисс А. стала критически зависимой от приема леводопы и к 1970 году впадала не только в тяжелый паркинсонизм и депрессию, но просто в ступор или кому при любой попытке отменить прием лекарства хотя бы на один день. Сама мисс А. была прекрасно осведомлена об этой дилемме. «Это сводит меня с ума, — говорила она, — но я умру, если вы отмените лекарство».
Больная действительно утратила возможность и способность находиться в «среднем» состоянии и не могла «попасть» в «промежуток» между комой и перевозбуждением, паркинсонизмом и лихорадочной деятельностью, депрессией и манией и т. д. Ее ответы стали экстремальными, резкими, приобрели характер «все или ничего», состояние, как пуля, рикошетировало от одного поведенческого полюса к другому, и мисс А. могла в течение двух-трех минут почти без перерыва заявлять, что она превосходно себя чувствует, что она чувствует себя ужасно, что она чудесно видит, что она полностью ослепла, что она не может двигаться, что она не способна остановиться и т. д. Ее воля непрерывно колебалась или была парализована. Она хотела того, чего панически боялась, и боялась того, чего страстно желала. Она любила то, что ненавидела, и ненавидела то, что любила. Ее одолевали абсолютно противоречивые побуждения, что создавало в ее сознании непримиримые противоречия, делает невозможным решение, зажатое между невозможными выборами.
При возбуждении и постоянном внутреннем противоречии личность мисс А. раскололась на десяток личностей мисс А. Личность, страдающая непрерывной полидипсией, тиками, блоком ходьбы, крикунья, хулиганка; личность, пялящая глаза, неисправимая соня, ненасытная жадина, любящая женщина и ненавистница — все они вели непримиримую борьбу между собой за контроль над поведением мисс А. Реальные интересы больной и реальная деятельность практически исчезли и были заменены абсурдными стереотипами, которые перемалывались на все более мелкие составляющие в мельнице ее существа. Она полностью редуцировалась, по большей части времени, до «репертуара» нескольких дюжин мыслей и импульсов, которые фиксировались в раз и навсегда отлитых фразах и речевых формах, повторяющихся компульсивно. Некогда существовавшая мисс А. — такая сострадательная, вовлеченная и яркая — была лишена права собственности на самое себя роем грубых, дегенеративных ипостасей своего «я», шизофреническим расщеплением некогда единого целого ее нераздельной исходной личности.