Пробуждения

Сакс Оливер

На самом деле постэнцефалитические больные с весьма тяжелым течением заболевания могут получить больше пользы от поддерживающего лечения леводопой, чем пациенты с «обычной» болезнью Паркинсона (см. сн. 51, с. 137). Для этого есть много причин: наши страдающие постэнцефалитическим синдромом пациенты, когда их начали в 1969 году лечить леводопой, были в подавляющем большинстве случаев моложе, чем больные обычным паркинсонизмом. Страдая столько лет, они приобрели громадный опыт, стали мудрее, прекрасно ориентировались в путях развития болезни и обучились множеству способов борьбы с ней. Они стали закаленными бойцами, более сноровистыми и опытными, чем пациенты с обычным паркинсонизмом. И наконец, в своей основе, фундаментально, болезнь Паркинсона — всегда прогрессирующее страдание, а постэнцефалитические синдромы часто исключительно

статичны, и если такой больной может приспособиться к лечению и получает пользу от этого, он может сохранить достигнутый уровень здоровья до конца жизни. Эти общие соображения я проиллюстрирую историями болезни, которые привожу ниже.

Переходя от специфических к более широким и глубоким рассуждениям, обсужденным в разделе «Перспективы», я должен сказать, что, хотя и готов повторить то, что писал в то время, хотя мои «чувства» и отношение к проблеме остались теми же, я все же пытался достичь, и порой с успехом, углубленных и одновременно более простых формулировок, чем те, что создал десять лет назад. Такие формулировки, пусть они кажутся теоретическими, всегда основывались на опыте и проверялись опытом, ибо он и только он является пробным камнем и реальности. Ежедневная рутинная практика клинической медицины, хотя, возможно, это только мое мнение, требует теоретического и даже «философского» взгляда на вещи и неизбежно приводит врача к необходимости обретения такого взгляда. То, что медицина обеспечивает философское образование, гораздо более истинное и лучшее, нежели это может сделать самый изощренный философ, стало для меня восхитительным открытием. Сейчас мне кажется странным, что это понятие не получило широкого распространения. Ницше был практически единственным философом, который видел основания философии в понимании (или непонимании) законов человеческого тела, что прямо указывает на идеал врача-философа (см. предисловие 1886 года к его «Frцhliche Wissenschaft»[ «Веселая наука»]).

До тех пор пока врачевание заключается в простом назначении лекарств, в нем мало искуса интеллекта и мышления. Врач — это нечто большее, чем управляющий физикой тела. Если бы леводопа была, или оставалась, адекватным или совершенным лекарством, если бы любое средство или лекарство, любой чисто медицинский подход смогли навсегда решить проблемы этих пациентов, то не было бы больше конкретных медицинских, клинических ситуаций, над которыми пришлось бы столь долго думать и размышлять. Именно в той мере, в какой ограниченны лечебные возможности леводопы — а ограниченными являются все без исключения химические подходы, вся лекарственная медицина, — возникает частная проблема существования больного с постэнцефалитическим синдромом и не менее распространенные примеры частных проблем существования и жизни больных, вообще получающих лекарственное лечение по какому бы то ни было поводу. На фоне этого повального явления возникает потребность в других формах осмысления, понимания и терапии, которые должны выйти за рамки лекарственного подхода и вообще за рамки того, что обычно — и в силу укоренившейся привычки, и ради удобства — называют медициной.

В дополнение к конвенциональной медицине нам нужна медицина более глубокого сорта — медицина, основанная на глубочайшем понимании организма и жизни. Эта потребность наиболее ясна и насущна в отношении неврологических (и нейропсихологических) заболеваний, а точнее, больных, ими страдающих. Глубочайшим новатором на этом поприще, новатором этой радикально новой медицины был великий А.Р. Лурия. Однако экстраординарные пациенты, состояние которых мы обсуждали на страницах «Пробуждений», породили проблемы, которые никогда не рассматривал даже Лурия. Этими проблемами — теоретически и практически — занимался чрезвычайно скромный и серьезный человек — Джеймс Пердон Мартин, автор очень важной и прекрасной книги, основанной на многолетних наблюдениях постэнцефалитических пациентов в Хайлендском госпитале (Мартин, 1967). Он понимал этих больных, как никто другой. Понимание это было основано на преданном, тщательнейшем и бесконечно терпеливом наблюдении, чистой и бескорыстной любви к этим людям в соединении с глубочайшими знаниями физиологии и великолепной интуицией.

Его прозрения имеют как фундаментальный теоретический интерес, так и буквально спасающую жизнь важность. Он пишет, как больные, которые в ином случае оставались недвижимыми, обретали возможность и способность

двигаться с помощью бесконечного разнообразия методов — иногда их надо было слегка покачивать, иногда давать им в руки какой-либо предмет. Но самым волнующим было применение внешних регуляторов или команд, как, например, нанесение на дорожку для ходьбы последовательно расположенных поперечных линий.

Медицина такого рода является радикальной, поскольку физиологична, а также деликатно и непосредственно направлена на регуляцию функции. Она радикальна, потому что является скорее активной, чем пассивной (пациент перестает быть пассивным объектом получаемого лечения, а становится субъектом, осуществляющим собственное исцеление). Она радикальна и рациональна, потому что апеллирует к универсальным процессам и процедурам, которым может обучиться каждый пациент и использовать их к своим пользе и выгоде. Это активная медицина, приглашающая больного к сотрудничеству с врачом, медицина, объединяющая больного и врача в целях совместного обучения, преподавания, общения и взаимопонимания.

У этих больных использование леводопы или любого другого конвенционального и чисто эмпирического лекарственного лечения, терапию надо дополнять методами универсальной и рациональной медицины, медицины Лурии и Пердона Мартина.

Пердон Мартин, как и Лурия, занимается поиском алгоритмов, то есть универсальных процедур, для искалеченных неврологическими страданиями больных. Такие алгоритмы исключительно важны и все же недостаточны и ущербны. Я не уверен и не думаю, что нужны какие-то супералгоритмы, обладающие все возрастающей силой и эффективностью. То, что нужно, то, в чем нуждаются все без исключения больные, намного проще любого алгоритма, но может позволить пациентам двигаться и делать что-либо гораздо лучше, чем любой, самый прекрасный алгоритм. Что же это за тайна, которая работает при использовании любых методов и процедур, но по сути своей разительно отличается от алгоритма или стратегии? Это искусство.

У Новалиса есть отличный афоризм: «Каждая болезнь есть музыкальная проблема. Каждое исцеление есть музыкальное решение». Это абсолютно верно и носит оттенок сенсационности у больных паркинсонизмом и постэнцефалитическим синдромом. Мы видим пациентов, которые не способны сделать даже один шаг, но могут танцевать с наивысшей легкостью и грацией; мы видим больных, которые не способны к членораздельной речи, не способны произнести ни одного слова, но могут без труда петь, придавая музыке полный объем, внося в нее все богатство и тонкость интонаций, все чувства, которые должна вызывать эта музыка. Мы видим больных, которые запинаются, тормозят или испытывают судороги во время письма, то есть больных с микрографией, и все это происходит до тех пор, пока они, причем совершенно внезапно, не «проникаются» тем, что делают, и тогда почерк их становится, как раньше, ровным и четким. Они вновь обретают то, что Лурия называл «кинетической мелодией» письма. Мы видим (и я не перестаю восхищаться этим вместе с больными), как человек, не способный самостоятельно начать какое-либо движение, ловит и возвращает мяч без малейшего труда, с легкостью и изяществом, в своем неповторимом и уникальном стиле.

К этой же области относится самый распространенный и наиболее важный феномен из всех наблюдаемых феноменов — важность других людей для больного паркинсонизмом. Многие паркинсоники не могут самостоятельно ходить: они либо застывают на месте, либо заикаются, либо проявляют неконтролируемую торопливость. Но тот же больной может хорошо ходить, если кто-то есть рядом — при этом посторонний человек необязательно должен касаться больного (бывает достаточно визуального контакта). Очень много написано о таких «контактных рефлексах», но очевидно, что этого недостаточно. Эти явления, эти рефлексы находятся не в той плоскости, в какой лежит объяснение.

Одна больная, которая была весьма красноречива, когда дело касалось музыки (см. сн. 45, с. 122) испытывала большие затруднения при ходьбе в одиночестве, но всегда хорошо ходила, если с ней шел еще кто-нибудь. Очень интересны ее собственные комментарии по этому поводу. «Когда вы идете со мной, — говорила она, — я чувствую, что во мне есть тоже способность ходить. Я разделяю с вами вашу способность и свободу ходить. Я разделяю способность ходить, разделяю с вами ваше восприятие, ваши ощущения, опыт вашего существования. Вы делаете мне неоценимый дар, даже не подозревая об этом».