Пробуждения
Шрифт:
Эта опасность, эта дилемма были отчетливо распознаны и осознаны Киньером Вильсоном сорок лет назад: он утверждает, что самое большее, что мы можем сделать, — это дать патологически измененным клеткам недостающее им «питание», но помимо этого напрасно и опасно стараться «подстегнуть» обнищавшие и распадающиеся клетки больного.
Пытаемся ли мы дать клеткам больше, чем они могут съесть, проявляют ли сами клетки неуемную жадность и пытаются функционировать на слишком высоком для себя и своих способностей уровне, конечный результат будет всегда один и тот же. Более того, статичная метафора насчет кормления человека, лишенного половины желудка, неадекватно описывает то, что происходит в действительности. Образ «подстегивания» распадающихся и бедствующих клеток и их ускоренной гибели в этих условиях кажется более уместным, во всяком случае, для представления наступающих со временем последствий назначения леводопы. Из того, что мы видим и наблюдаем, следует, что переносимость лекарства у каждого больного, принимающего леводопу, становится со временем все меньше и меньше, а потребность в нем все больше и больше. Короче говоря, формируется порочный круг патологической «зависимости» [Такого рода опасности и дилеммы ни в коем случае не являются прерогативами назначения только и исключительно леводопы.
Вероятно, самая близкая аналогия — это применение стимуляторов нервной деятельности (амфетаминов) при сонливости и заторможенности у пациентов, находящихся в нарколепсии, которые, в самых тяжелых случаях, могут спать по двадцать четыре часа в сутки, спать всю свою жизнь. Такие «сони» великолепно пробуждаются и оживают под действием производных амфетамина и снова получают возможность вести нормальную жизнь в течение недель и месяцев. Однако раньше или позже, как и у больных, получающих леводопу, у них наступает исчезновение или распространение эффекта, развивается психоз и другие «побочные эффекты» от применения амфетамина при одновременном рецидиве патологической сонливости. Подобные рассуждения можно приложить к использованию амфетаминов, кокаина или других стимуляторов нервной системы в лечении «неврастении» и невротической депрессии.
С особой силой такие же ответы проявляются при назначении длительного приема транквилизаторов для устранения симптомов эмоционального и двигательного возбуждения. Так, транквилизаторы — производные фенотиазина и бутирофенона — часто оказываются весьма эффективными при кратковременном лечении неврозов и психозов и могут восстановить у больного спасительный и благодатный душевный мир и покой. Но потом неизбежно развивается нарастающее подобие лекарственного паркинсонизма: появляются дискинезии и другие «побочные эффекты» на фоне рецидива исходного невроза.
Такие эффекты особенно типичны и ярко выражены при использовании галоперидола (лекарства, антагониста леводопы) для лечения синдрома Жиля Туретта или синдрома множественных тиков (болезни, вызванной избытком допамина в головном мозге). Почти у всех таких больных вначале отмечается «чудесное» уменьшение выраженности или даже полное исчезновение тиков, но у многих из них рано или поздно начинается последовательность «бедствий» — паркинсонизм, апатия и прочие подобные «побочные эффекты», — и это при том, что возвращаются исходно существовавшие тики. Некоторые счастливцы и самые упорные и настойчивые больные, так же как некоторые больные, получающие леводопу, в конечном итоге доходят до «примирения» и более или менее сносного modus vivendi.
Очертим теперь ступени, по которым шагает больной, втягиваясь в эту безнадежную игру, которую не в состоянии ни прекратить, ни закончить [Процесс заболевания, падения, разрушения и т. д. всегда проявляет себя в виде замкнутого кругового процесса, отличающегося чудовищными и всегда уникальными формами. Болезненные проявления и наклонности классически связывают с грехом и греховностью — не отсюда ли галеновский «порочный круг» становится центральной метафорой Дантова «Ада»? // Но наилучшими образами, к которым постоянно прибегают сами пациенты, описывая свои ощущения, являются спираль, завихрение, водоворот, связанные с чувством засасывания, которому нет силы сопротивляться. Скорость вращения разрушительной спирали неумолимо нарастает, яростно вертится, своим смертельным притяжением увлекая больного в глубины, из которых нет возврата.]. Больной испытывает постоянную стимуляцию, реагирует на все эти стимулы, возбуждается — и все это происходит с невероятной, непомерной избыточностью. Но в основе этого избытка лежит нарастающие потребность и дефицит; больной изо всех сил тщится получить незаконными средствами то, чего не в состоянии добиться средствами легальными. Возвращаясь к нашим экономическим метафорам, можно сказать, что больной становится не в состоянии «заработать на свое содержание». Собственные запасы и резервы пациента стремительно истощаются; он кормится за счет ссуды, занимая время и деньги, и все это, хотя и позволяет поддерживать видимость благополучия, приводит к дальнейшему истощению резервов и сил по-настоящему зарабатывать, неумолимо приближая день неизбежной расплаты и окончательного расчета с кредиторами. Хотя больной и переживает преходящий, кратковременный «бум», рано или поздно неизбежно приходит «крах» [Этот образ — наивысшего, исключительного, единственного в своем роде подъема, который, будучи достигнут один раз, не может повториться, — очень хорошо знаком всем по алкоголю, опиуму, психостимуляторам и другим лекарствам, вызывающим физическую и психологическую зависимость. Де Квинси пишет по этому поводу: «Это движение всегда происходит по дуге; пьяница безостановочно движется к высотам, с которых затем падает, катясь по склону вниз и ударяясь о ступени. Движение наверх венчается короной, которую нельзя получить дважды».].
Итак, наши пациенты восходят все выше и выше, к вершинам непомерной избыточности, становясь все более активными, возбужденными, нетерпеливыми, беспокойными. У них начинается хорея, акатизия, ими овладевают тики, побуждения и зуд. От искр гектической лихорадочности возгорается пламя маний, страстей и невероятной жадности, вырождающейся в прожорливость, вспышки ярости и безумие. В конце наступает крах [Я уже подчеркивал в этом и предыдущих описаниях, что считаю избыточность, свойственную возбуждению этой фазы реакции на лекарство, родовой чертой, присущей всем больным. Такой способ описания отличается от классического, который определяет возбуждение как некую локализацию, равно в холистических и топических терминах и понятиях. Пользуясь ими, говорят о следующих проявлениях ответа на леводопу: увеличение амплитуды возбуждения, распространение возбуждения на другие отделы головного мозга и постоянное порождение «новых» очагов возбуждения. Этот процесс продолжается до тех пор, пока весь мозг не вспыхивает огнем тотального возбуждения в его бесчисленных очагах. Павлов, который был одновременно и холистом и топистом, приписывает такое распространение возбуждения отчасти центробежному распространению электрического заряда по головному мозгу как по гомогенному проводнику («иррадиации»), а отчасти последовательному возбуждению анатомически или функционально сопряженных систем («цепной реакции»). // Близок к образу иллюминации («мириады мерцающих огней» Шеррингтона и «яркое гало с колеблющимися границами» Павлова) образ пожара: огни, зажженные в городе мозга, постепенно сливаются в единое пламя — метафора огня, зажженного в холодном доме бытия, сначала согревающего, а потом
Форма и темп наступления «краха» всегда индивидуальны у больных паркинсонизмом. У многих стабильных, вернее, более удачливых, пациентов это скорее ощущение мягкого успокоения и некоторого переполнения, нежели внезапного яростного взрыва. Но какую бы форму ни принимало это явление и с какой быстротой бы оно ни протекало, всегда имеет место снижение с опасных высот патологии: снижение одновременно защитное и разрушительное [Подобная реакция была отмечена и описана Павловым у экспериментальных животных, подвергнутых «супрамаксимальным стрессовым воздействиям». У них через некоторое время наблюдали снижение или извращение реакции, которая вступала в «парадоксальную» и «ультрапарадоксальную» фазу. В таких случаях Павлов говорит о «запредельном торможении, следующем за чрезвычайным возбуждением», и рассматривает такое торможение как своеобразную защиту. Гольдштейн, работавший с больными, описывает, по сути, точно такой же феномен и рассматривает его как основополагающую биологическую реакцию. Гольдштейн говорит здесь о «ходе» возбуждения, достигающего пика, и дальнейшем обращении ответа, то есть его выравнивании. Такую же реакцию можно наблюдать на уровне отдельного нейрона: ответ на продолжающуюся массивную стимуляцию всегда является двухфазным, так как нейрон адаптируется или сопротивляется дальнейшему воздействию стресса.]. Пациенты падают не на землю, как падает проколотый воздушный шарик. Они падают и проваливаются сквозь землю, в инфернальные бездны истощения и депрессии или паркинсонические эквиваленты этих состояний.
У больных с обычной болезнью Паркинсона (как, например, у Аарона Э.), эти падения, этот крах могут не беспокоить годами и проявляются относительно мягко, если все же проявляются. «Приступы акинезии», как называют в медицине такой крах, поначалу бывают короткими и легкими, наступают в течение двух-трех часов после приема очередной дозы леводопы. Но постепенно их тяжесть и продолжительность нарастают. Приступы начинаются и заканчиваются резко и неожиданно и теряют свою связь с приемом лекарства.
Качества этих состояний вариабельны и намного сложнее, чем принято описывать в специальной литературе: к проявлениям относятся усталость, утомляемость, сонливость, заторможенность, депрессия, невротическое напряжение и, что весьма характерно и специфично, усиление симптомов самого паркинсонизма. Выраженность таких состояний варьирует от небольшого недовольства и снижения работоспособности до тяжелых расстройств и полной инвалидности. Например, у Аарона Э. эти проявления стали намного тяжелее и неприятнее, чем до назначения леводопы. Причем самое неприятное заключалось именно в неожиданности и непредсказуемости таких эпизодов.
У постэнцефалитических больных эти провалы, этот крах, это падение склонны к тяжелой форме. Они могут развиваться за секунды, а количество приступов нарастает день ото дня (как, например, у Эстер И.). Однако сложность и тяжесть в высшей степени поучительны для нас и отчетливо указывают на то, что происходит с больным в данный момент. Из природы этих реакций следует, что мы имеем дело не просто с истощением ответа — допущение, которое, как правило, кладут в основу якобы возможного «титрования» дозы лекарства [Так, летом 1970 года Корциас и др. опубликовали таблицу рекомендуемых изменений дозировки при различных клинических состояниях. Если развиваются, например, акинетические эпизоды, то авторы советуют увеличить дозу леводопы на 10 %, если же приступы сохраняются, дозу советуют увеличить еще на 10 %. На мой взгляд, такие рекомендации могут привести к опасным ошибкам в лечении. Более того, они лишены какого-либо теоретического обоснования. Справедливости ради надо добавить: сам Корциас и многие другие неврологи теперь склоняются к ослаблению таких фиксированных расписаний, таблиц и чутко прислушиваются к каждому больному с полным пониманием индивидуальной природы всех ответов и их реальной сложности.]. Несомненно: во всех этих вариациях ответа имеет место элемент истощения, — но характерные для ответа мгновенность, глубина и сложность указывают на то, что одновременно происходят и другие трансформации, имеющие фундаментально иную природу, отличную от простого истощения. Так, у Леонарда Л., Роландо П., Эстер И. и др. мы видим практически мгновенные изменения, переходы от яростно взрывных состояний к состояниям интенсивной зажатости, свертывания или, если воспользоваться метафорой Леонарда Л., мгновенными переходами от состояния сверхновой к состоянию черной дыры и обратно. Эти два состояния (их в разные времена именовали состояниями «подъема» и состояниями «падения») демонстрируют точную формальную аналогию строения. Они представляют собой различные фазы или, если угодно, трансформы одной и той же сути. Как для нас, так и для наших больных эти состояния представляют собой противоположные «полюса» одного онтологического континуума [Эти глубоко патологические состояния приводят нас к весьма странным, но возможным представлениям «внутреннего пространства», характерным для таких больных. Эти образы, надо особо подчеркнуть, возникают у обладающих живым воображением больных спонтанно. Так, «образ» поведения в предельном случае приобретает форму песочных часов с очень тонкой перемычкой. Если же выразить это представление менее конкретно, то образ существования преобразуется в бесконечное, но замкнутое онтологическое пространство — оно становится отрицательно искривленным гиперболоидом. Более того, из этого пространства нет выхода, оно сворачивается само в себя, как лента Мебиуса. Некоторые больные, впрочем, используют и эту метафору. Так, Леонард К. когда чувствует себя безнадежно запертым, говорит, что чувствует себя как муха, попавшая в бутылку Клейна. Такие образы исключительно релятивистского онтологического пространства требуют детального и формального исследования. За ними кроется нечто большее, чем какой-то странный и любопытный феномен.].