Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Другой, наиболее принятой, считается классификация, основанная на соотнесении психических расстройств с развитием приступов и течением эпилепсии. Согласно этой классификации выделяются:
1. Психические нарушения, связанные с поражением, обусловившим
эпилепсию, то есть причины, лежащие в основе эпилепсии, могут привести к нарушениям интеллекта или к расстройству личности.
2. Расстройства, непосредственно связанные с припадками: доприпадочные, наблюдаемые во время припадка и постприпадочные.
Доприпадочные нарушения сопровождаются нарастающим эмоциональным напряжением, раздражительностью, дисфорией, тревогой, депрессией, проявляющимися
3. Расстройства в межприпадочном периоде: когнитивные нарушения, расстройства личности, эмоциональные расстройства и психозы.
Психозы (психотические расстройства) при эпилепсии классифицируются по наличию или отсутствию нарушений сознания (по J. Н. Bruens):
• с нарушением сознания — послеприступное сумеречное состояние, статус с абсансами и психомоторный статус, делириозное состояние;
• без нарушений сознания — кратковременные (острые или транзиторные), альтернативные психозы, дисфории, маниакальные и депрессивные состояния; продолжительные (затяжные или хронические): шизофренические, параноидные, маниакально-депрессивные.
Данные классификации не всегда согласуются с МКБ 10, так как в последней нет жесткого разграничения на психозы с нарушением или без нарушения сознания, а также деления на острые и хронические. По МКБ 10 все психические расстройства при эпилепсии, включая расстройства личности, деменции и психотические нарушения, группируются по рубрикам F0.
Острые психотические состояния обычно развиваются после тяжелых тонико-клонических припадков, их серии или после эпилептического статуса. Как правило, после большого припадка наступает период ясного сознания до суток, сменяющийся психозом, который может длиться до трех и более недель.
Хронические психозы при эпилепсии — хотя и не всегда, но и нередко — являются следствием острых психотических состояний. Острота клинических проявлений по сравнению с кратковременными психозами не имеет насыщенности, а продуктивная психопатологическая симптоматика оказывается как бы «спаяна» с негативной. В связи с этим хронические эпилептические психозы, особенно с преобладанием аффективных и паранойяльных расстройств, в ряде случаев трудно отличить от патологического развития личности. Чем меньше поражена личностная сфера, чем меньше выражена деменция и чем позднее она формируется, тем в большей мере сохраняются наиболее важные черты преморбидной индивидуальности. В случаях нарастания эпилептической деменции и длительного многолетнего течения психоза у пациентов все в большей мере снижается уровень социальной адаптации.
По определению научной группы ВОЗ, слабоумие, будучи «глобальным приобретенным нарушением всех высших корковых функций, включая память, способность решать проблемы повседневной жизни, выполнение сложных действий, правильное применение социальных навыков, все аспекты языка и общения, контроль эмоциональных реакций
Распространенность
Среди находящихся на психиатрическом учете взрослых, больных эпилепсией, деменции составляют 50 %.
Клиника
В настоящее время принято считать, что как «эпилептические изменения личности», так и «эпилептическое слабоумие» в целом не являются специфическими для эпилепсии, поскольку подобные изменения наблюдаются и при других органических заболеваниях головного мозга. В связи с этим указанные термины, употребляемые ранее для описания вторичных расстройств при эпилепсии, считаются неправильными.
Деменции встречаются, как правило, при неблагоприятном течении эпилепсии и большой давности заболевания, при этом чаще всего — при фокальных формах.
Деменцию при эпилепсии принято делить на простую и параноидную. Признаки простой деменции (без явлений психоза) появляются на определенном этапе развития заболевания и формируются по определенным стадиям в соответствии с преобладанием в клинической картине аффективных расстройств, нарушений мышления и снижения познавательных функций.
Эпилептический процесс сначала замедляет течение психических процессов, затем выявляются склонности к застреванию, персеверациям. Постепенно утрачивается подвижность, появляется эгоцентризм, мелочность и злопамятность, склонность к аффектам. Круг интересов ограничивается собственным здоровьем. Критическая оценка себя и окружения начинает значительно страдать. Замедление психических процессов приводит к снижению накопления опыта.
В структуре деменции у большинства пациентов отмечаются инертность, тугоподвижность и предметно-конкретный характер мышления, олигофазия. Реже наблюдаются случал с преобладанием эксплозивных (аффектных) расстройств, а также случаи с тотальным слабоумием в виде сочетания выраженного мнестико-интеллектуального дефекта и аспонтанности. В последнем случае пациенты легко утомляемы, пассивны, стремятся к тишине и покою, одиночеству, не переносят громких звуков. Отмечается трудность осмысления, крайняя бедность словарного запаса, вязкость и обстоятельность мышления, невозможность быстрого переключения внимания, косность в изменении стереотипа.
Параноидный вариант деменции проявляется после прекращения преходящих психозов с преобладанием галлюцинаторно-бредовых, кататоно-бредовых и кататонических расстройств, и реже — в случаях течения болезни без психотических расстройств. На стадиях формирования деменции по мере углубления интеллектуального дефекта психотическая симптоматика, как правило, редуцируется.
Дифференциальная диагностика
Проводится с депрессивными расстройствами, особенно при нарушениях памяти, замедлении мышления и аспонтанности, а также с делирием, умственной отсталостью при прогрессирующих заболеваниях головного мозга, чаще дегенеративного характера. В случаях прогрессивного ухудшения когнитивных функций необходимо проводить дополнительное тщательное обследование, чтобы исключить прогрессирование мозгового заболевания, играющего роль в этиологии эпилепсии, а также токсический уровень антиконвульсантов и повторяющийся эпилептический статус бессудорожных приступов.