Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
• Сертиндол (серлект, serlect) не имеет сродства к гастаминовым рецепторам, не обладает седативным и антихолинергическим действием (как клозапин). Селективно взаимодействует с 02-дофаминовыми и 5-НТ2а-серотониновыми рецепторами. Препарат выбора для купирования негативной симптоматики.
Дозы — с 4 мг/сут. с повышением по 4 мг ежедневно до эффективной дозировки с 12 мг/сут. Резкое повышение дозы вызывает симптоматическую тахикардию. Период полувыведения препарата — 72 часа — позволяет назначать его 1 раз в сутки и реже. Терапевтический диапазон — 12–24 мг.
•
Двукратный прием по 20 мг/сут. связывает 80 % 5-НТ2а-рецепторов. Оптимален прием 2 раза в сутки, так как активны метаболиты.
Терапевтический диапазон — 40-200 мг/сут. Минимальные осложнения и хорошая эффективность при средней дозе 60 мг/сут.
Побочные эффекты нейролептиков и их купирование
Большинство больных переносит побочное действие нейролептиков в легкой степени в виде сухости во рту или тремора. Осложнения терапии антипсихотиками по тяжести осложнений не превосходят другие виды лекарственной терапии.
1. Неспецифическое седативное действие — снижение дозы препарата до оптимальной.
2. Антиадренергическое действие в виде ортостатической гипотонии. Затруднение эякуляции, связанное с блокадой альфа-1-адренорецепторов.
3. Экстрапирамидные расстройства вследствие блокады дофаминовых рецепторов базальных ядер:
а) Острая дистония в виде внезапного спазма затылочных, ротовых, глазодвигательных мышц и мышц туловища. Чаще наблюдается на 1–2 неделе лечения. Купируется в/в или в/м введением бензатропина (0,5–2 мг) или дифенгидрамина (25–50 мг).
б) Акатизия — двигательное беспокойство, патологическая неусидчивость.
в) Паркинсонизм проявляется классической триадой:
• гипокинезия,
• повышение мышечного тонуса,
• тремор покоя.
Облегчение при акатизии и паркинсонизме приносят бета-адреноблокаторы и антипаркинсонические средства с М-холиноблокирующим действием, бензодиазепины;
г) Поздняя (тардивная) дискинезия развивается при длительном приеме нейролептиков (в большей степени зависит не от дозы нейролептика, а от периода экспозиции). Ее развитие связывают с постоянной блокадой дофаминовых рецепторов базальных ганглиев и нарушением баланса между дофаминершческой и холинергической системами. При развитии поздней дискинезии следует отменить нейролептик и перейти на терапию атипичными антипсихотиками.
4. Побочные эффекты со стороны внутренних органов:
а) кардиотоксическое действие (удлинение интервала О-Т на ЭКГ, желудочковая аритмия);
б) М-холиноблокирующее действие: тахикардия, сухость во рту, обострение глаукомы, задержка мочеиспускания, запоры и кишечная непроходимость;
в)
г) лейкопения и агранулоцитоз;
д) аллергические кожные реакции.
Соматические осложнения чаще возникают у пожилых и ослабленных больных.
5. Злокачественный нейролептический синдром. Характеризуется мышечной ригидностью, дистонией, акинезией, мутизмом, оглушением, ажитацией. Вегетативные симптомы — в виде повышения температуры до 41 градусов, потливости, тахикардии, повышения артериального давления. Наблюдается токсическая сыпь, повышение проницаемости сосудистых стенок, печеночная недостаточность. Высока вероятность летального исхода при развитии нейролептического синдрома.
Лечение: немедленная отмена нейролептиков; охлаждение больного; поддержание водно-электролитного баланса и других жизненно-важных функций; симптоматическое лечение гипертермии; противопаркинсонические средства; миорелаксанты; бромокриптин или амантадин; большие дозы ноотропов; гипербарическая оксигенация; гемодиализ, экстракорпоральная гемосорбция и плазмаферез.
Общие правила назначения нейролептиков
Особенности реагирования на нейролептики у разных больных зависят от процессов всасывания, распределения, особенностей фармакодинамики, метаболизма и действия метаболитов.
Учитывая широкий терапевтический эффект нейролептических препаратов, необходимо их титровать до получения терапевтического эффекта. Оптимально начинать в неострых случаях с 1/2 дозы с учетом эффектов кумуляции и увеличивать дозу на каждый 3 день.
Транквилизаторы (анксиолитики)
Снотворные средства, вызывающие сон.
Седативные средства, вызывающие успокоение или уменьшение эмоционального напряжения без снотворного эффекта
Транквилизаторы — успокаивающие средства, не изменяющие сознание. Большинство транквилизаторов оказывает анксиолитическое (устраняющее тревогу) действие, уменьшает нервное напряжение, не влияя на другие функции мозга.
Биологические теории тревоги:
1. теория нарушения вегетативной нервной системы;
2. нейротрасмиттерная теория;
3. ГАМК-теория;
4. серотониновая и норадреналиновая теории;
5. теория роли других нейромедиаторов: эндорфинов, энкефалинов, гистамина, ацетилхолина, аденозина.
Нейроанатомические структуры головного мозга, участвующие в развитии тревоги:
1. Подкорковые отделы — синее пятно, ядра шва, лимбическая система, септогиппокампальный путь, поясная извилина.
2. Кора мозга — лобные и височные отделы.
Механизм действия снотворных и седативных препаратов, транквилизаторов, неразрывно связан с ГАМК. Анксиолитики и транквилизаторы активизируют ГАМК в следующих образованиях: во вставочных нейронах коры полушарий, стриарных афферентных путях, миндалевидном теле, голубом пятне, черной субстанции и клетках Пуркинье мозжечка.
Таблица 19. Препараты преимущественно с гипнотическим и анксиодитическим действием