Психиатрическая клиника: Учебное пособие для студентов и врачей-интернов
Шрифт:
Гипнотики • Анксиолитики
Бензодиазепиновые транквилизаторы:
флуразепам, нитразепам (dalmane) • хлордиазепоксид (lidrium)
темазепам (restoril, signopam) • диазепам (valium, сибазон, relanium)
триазолам (halcion) • альпрозалам (xanax, cassadan)
радедорм (radedorm) • лоразепам (ativan, merllit)
квазепам (cvazepam) • оксазепам (serax)
мидазолам (dormicum) • хлоразепат, клоразепам (tranxene)
эстазолам • бромазепам (bromazepam); кетазолам (cetazolam);
Небензодиазепиновые препараты:
зопиклон (imovan, ivadal) • мепробомат (equanil)
этинамат (valmid) • гидроксизин (vistaril, atarax)
золпидем (ambien) • буспирон (bu spar)
доксиламин (donormil) • бромокриптин (bromocriptine)
Транквилизаторы представлены преимущественно группой бензодиазепинов, обладающих снотворным, седативным, анксиолитическим, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием. Бензодиазепины отличаются друг от друга мощностью, скоростью инактивирования и выделения из организма.
• Бензодиазепины — непрямые агонисты ГАМК. Они воздействуют на канальцы ионов хлора, соединенных с ГАМК-рецепторами. В головном мозге существует 2 подтипа бензодиазепиновых рецепторов — BZ1 и BZ. Наибольшее их количество находится в миндалевидном теле, которое является центром их анксиолитического действия. Бензодиазепины действуют в основном на ретикулярную формацию, снижая восприятие импульсов из чувствительных рецепторов на лимбическую систему и уменьшая эмоциональную окраску; на срединный пучок переднего мозга, с которым ассоциируется чувство награды или наказания; на область гипоталамуса.
Бензодиазепины оказывают влияние на другие нейромедиаторы (катехоламины, серотонин); укорачивают время засыпания, уменьшают количество пробуждений и увеличивают общую продолжительность сна.
При назначении бензодиазепинов учитываются фармакокинетические особенности:
1. скорость всасывания и проникновения в ЦНС (растворимость в жирах),
2. период полувыведения или элиминации,
3. наличие активных метаболитов,
4. период полуэлиминации активных метаболитов.
Пример. Тазепам — период полувыведения 6–8 часов, метаболиты неактивны. Триазолам — период полувыведения 2–4 часа, но активны метаболиты до 7 часов. Лорметазепам — период полувыведения 9 часов, метаболиты неактивны, но при ежедневном приеме препарат незначительно кумулируется.
Бензодиазепины привлекают повышенное внимание в связи с возможным формированием зависимости. Истинная физическая зависимость от бензодиазепинов при употреблении в терапевтических дозах развивается редко, особенно при длительности приема менее 1 месяца. По мнению Р. Шейдера (1998), формирование зависимости при приеме терапевтических доз бензодиазепинов — идиосинкразия. Она наблюдается чаще в случаях сочетанного злоупотребления алкоголем и транквилизаторами (снотворными) больным или его родственниками.
Физическая зависимость и абстинентный синдром свидетельствуют о том. что пациент принимал препараты в дозе, выше терапевтической как минимум в 2–3 раза.
Симптомы абстиненции: тревога, дисфория, онемение конечностей, непереносимость
Правила назначения бензодиазепинов (P. Baumann, С. Calanca, 1998):
1. Тщательный отбор пациентов.
2. Не прописывать бензодиазепины молодым пациентам.
3. Начинать с максимально малой дозы.
4. Если не наблюдается улучшения в течение 4–6 недель, прекратить лечение.
5. При панических атаках, фобических расстройствах предпочтительно использовать антидепрессанты, при вегетативных симптомах применять бета-блокаторы.
6. Выписывать рецепт на ограниченный период времени.
7. Предпочтение при лечении тревоги бензодиазепинами с длительным периодом полувыведения.
8. Пожилым и соматически ослабленным пациентам назначаются препараты без активных метаболитов.
9. Соблюдать осторожность с пациентами, склонными к зависимости.
10. Постоянное наблюдение за пациентами, получающими бензодиазепины.
Из большой группы транквилизаторов в настоящее время наиболее часто применяются следующие препараты.
• Альпрозалам (хаnах) — производное бензодиазепина с триазольным кольцом. Основные показания: тревожно-депрессивные, тревожные, невротические состояния с нарушениями настроения, потерей интереса к окружающему, беспокойством, нарушениями сна, соматическими недомоганиями; при депрессии на фоне соматического заболевания.
Средние дозы — 0,5–1 мг.
• Диазепам (седуксен, сибазон, relanium, valium) обладает выраженным спазмолитическим, миорелаксирующим, противосудорожным действием. Специфично влияние на вегетативные симптомы. Является препаратом выбора при оказании неотложной помощи. Относительно медленно выводится. Метаболиты активны.
Побочные действия: слабость, вялость, сонливость днем, головные боли и головокружения, кожно-аллергические реакции, атаксия, снижение либидо, парадоксальные реакции в виде усиления тревоги, возбуждения, нарушений сна. Средние дозы — 5-40 мг. Возможен парентеральный и пероральный прием.
• Хлоразепат (клоразепам, tranxene) — препарат группы бензодиазепинов с длительным действием. Обладает выраженной анксиолитической активностью, седативным, снотворным, противосудорожным и центральным миорелаксирующим действием.
Показания: явления тревоги, тикозные расстройства, депрессивнотревожные состояния, предцелириозные расстройства у больных алкоголизмом. Побочные эффекты и противопоказания — общие для бензодиазепинов. Средние дозы — 5-15 мг.
• Триазодам (Halcion) обладает выраженным гипнотическим эффектом. Угнетает ЦНС на уровне лимбической системы и подкорковых отделов. Потенцирует эффекты ГАМК, вследствие чего блокируется лимбическая и корковая активность. Характеризуется быстрой абсорбцией и коротким периодом полувыведения — 2–3 часа. Метаболиты не активны. Потенциирует действие наркотиков, алкоголя, антигистаминных средств, барбитуратов и антидепрессантов.
Показан больным с инсомнией и при расстройствах засыпания. Не нарушает быстроты моторных и психических реакций на следующий день.