Раны. Лечение и профилактика осложнений. Учебное пособие
Шрифт:
В сложной ситуации допустима перевязка нижней полой вены ниже впадения почечных вен. При перевязке двух и более брыжеечных артерий во всех случаях контролируется состояние внутристеночного кровообращения кишки. В случае развития некроза производят резекцию кишки с последующим дренированием зоны повреждения [Ефименко Н. А., 2000].
• Последующее лечение в госпитале заключается в лечении возникающих осложнений: перитонита, кишечной непроходимости, межкишечных, тазовых, поддиафрагмальных абсцессов, расхождения раны брюшной стенки, эвентрации внутренних органов, вторичных кровотечений, мочевых
Разлитой гнойный перитонит является одним из самых серьезных осложнений тупой травмы и ранений живота. Летальность при перитоните в период ВОВ превышала 50 %.
В. И. Стручков предлагает следующую классификацию перитонита: местный, диффузный и разлитой. Выделяют три фазы перитонита: реактивную, токсическую и терминальную.
У оперированных раненых симптомы перитонита могут быть слабо выражены и протекать скрытно. Температура повышается незначительно. Боли, ригидность брюшной стенки, вздутие живота не очень выражены. Рвота отсутствует, если применяется постоянная эвакуация желудочного содержимого через катетер. Больные обычно встревожены, беспокойны. Более серьезными признаками являются стойкое учащение пульса и изменение состава периферической крови.
При таком течении перитонита необходимо произвести тщательное обследование раненого. Ректально может быть обнаружено диффузное мягкое нависание. Лейкоцитоз выражен не всегда, но обязательно увеличивается количество сегментоядерных лейкоцитов, прогрессирует анемия. Следует подчеркнуть, что характер микрофлоры (грамположительная или грамотрицательная) оказывает существенное влияние на характер гемодинамических нарушений. При бактериологическом исследовании находят прежде всего колибациллярную флору (51.3 %) и разные ассоциации микроорганизмов (38.4 %).
Гнойный перитонит сопровождается потерей 150–200 г белка в сутки. Страдает протеинообразовательная функция печени. Это немедленно сказывается на иммунологическом статусе больного. Водно-электролитные нарушения приводят к клеточной гипергидратации. Для тяжелых форм перитонита характерен синдром гипокалиемии. Изменяются реологические свойства крови, развивается несоответствие между объемом сосудистого русла и ОЦК. Это приводит к снижению артериального давления и расстройствам микроциркуляции органного кровообращения, прежде всего в миокарде, печени [Ерюхин И. А. и др., 1983].
При организации лечения перитонита следует:
1. Установить причину воспаления брюшины. Для этого используют инструментальные, лабораторные, рентгенологические, эндоскопические и другие методы.
2. Оценить степень нарушений деятельности сердца, органов дыхания и обмена веществ.
3. Получить данные о состоянии волемических показателей, белкового, водно-электролитного и углеводного обменов, кислотно-щелочного состояния и реологических свойств крови.
4. Определить состав микрофлоры и состояния иммунологической защиты.
5. Проводить дезинтоксикационную терапию, используя аппараты гемосорбции, гемодиализа, плазмоферреза.
Назначаются антибиотики широкого спектра действия, применяют средства, нормализующие иммунологический статус раненого: у-глобулины, стафилококковый анатоксин, плазму
Нормализацию ОЦК и энергетических затрат осуществляют с помощью вливания кровезаменителей и препаратов для парентерального питания. Необходимо возмещение потери калия. Зондированием удаляют содержимое желудка до восстановления функции кишечника [Ерюхин И. А., 1986].
Послеоперационные перитониты часто приводят к формированию абсцессов. Часто эти абсцессы располагаются в полости малого таза и под диафрагмой. Абсцессы малого таза диагностируются пальцевым обследованием прямой кишки и лечатся хирургически.
Поддиафрагмальные абсцессы чаще встречаются после ранений желудка, двенадцатиперстной и толстой кишок. Диагноз устанавливают на основании рентгенологических и ультразвуковых исследований (УЗИ), которые дополняют клиническую картину. Отмечается высокое стояние купола диафрагмы на стороне поражения, движения ее при дыхании ограничены [Шапошников Ю. Г., 1984]. Все абсцессы требуют хирургического лечения.
Причинами эвентрации могут быть: нагноение операционной раны, сильный кашель, преждевременная эвакуация, некачественное зашивание раны брюшной стенки, истощение пострадавшего. Признаком эвентрации является промокание повязки. Раненого нужно осмотреть в перевязочной и при констатации выпадения внутренностей взять в операционную; вмешательство выполняют под общим обезболиванием. Выпавшие петли тонкой кишки вправляют в брюшную полость. Края раны живота стягивают матрацными или узловыми швами на резиновых пробках, проводя нити через все слои брюшной стенки. На живот накладывают широкую круговую повязку из простыни, полотенца или широкого марлевого бинта.
Острая спаечная непроходимость возникает, как правило, на 3-й-5-е сутки. Клиническая картина проявляется схваткообразной болью в животе, тошнотой, рвотой, вздутием, прекращением отхождения газов, изменением формы живота. При рентгенологическом исследовании выявляется вздутие петель кишечника и появление уровней жидкости (чаши Клойбера).
Сначала проводится консервативная терапия: промывание желудка, очистительные и сифонные клизмы, паранефральная новокаиновая блокада, согревающий компресс на живот. Назначается стимуляция перистальтики. Выполняется сакроспинальная, а еще лучше перидуральная блокада. Если эти процедуры не приводят к эффекту, приступают крелапаротомии. Ее цель: разделить спайки и сращения, устранить препятствие, затрудняющее эвакуации кишечного содержимого. Операцию завершают дренированием тонкой кишки назогастроинтерстициальным зондом по Миллеру – Эботу [Костюк Г. А., 1998].
К энтеростомии по Житнюку прибегают при длительном парезе кишечника с резким вздутием живота, после безуспешных попыток восстановить перистальтику кишечника. В этом случае целесообразно в просвет кишки от подвздошной области ретроградно ввести длинную эластичную резиновую трубку с множеством отверстий.
При разлитом перитоните через несколько отверстий в брюшной стенке верхнего и нижнего этажей в полость брюшины вводят трубки, через которые осуществляется орошение брюшной полости (перитонеальный диализ, фракционное промывание) антибиотиками и антисептиками.